Амбулаторная хирургия. Справочник практического врача - Гриценко В.В.
ISBN 5-7654-2041-9
Скачать (прямая ссылка):
Гнойное поражение проявляется обычными признаками воспаления и ранним появлением флюктуации под кожей пораженной фаланги. В раннем периоде типично присоединение лимфангита.
Несколько иное течение заболевания наблюдается в тех случаях, когда инфекция проникает под сухожильное растяжение разгибателя пальца, и очаг локализуется между ним и костью фаланги. Обычно это происходит прямым путем
63
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
вследствие глубоких колотых и укушенных ран или гнойное воспаление развивается как осложнение процесса в костях, межфаланговых и пястно-фаланговых суставах. В таких случаях процесс протекает в виде флегмоны подапоневроти-ческого пространства тыла пальца, нередко охватывая весь палец. Отек и припухлость сначала занимают одну фалангу, но быстро распространяются на тыл всего пальца. Из-за глубокого расположения гноя краснота может появляться поздно. При длительном течении гнойного процесса возможен некроз сухожилий разгибателей пальца.
Одной из самых распространенных ошибок в лечении подкожного панариция на амбулаторном и стационарном уровне является поздняя диагностика возникновения осложненных форм панариция: сухожильного, костного и суставного. Поэтому необходимо с первого дня лечения проводить дифференциальную диагностику с этими формами панариция.
Для сухожильного панариция характерно полусогнутое, вынужденное положение пальца. Активные движения полностью отсутствуют, пассивные — вызывают резкую боль. Боль усиливается при попытке как сгибания, так и разгибания. Функция соседних пальцев ограничена. При исследовании зондом зона наибольшей болезненности распространяется в проекции всего сухожилия.
При костном панариции развитие гнойного процесса более продолжительное, боли менее острые. На рентгенограмме имеются деструктивные изменения в хости. Фаланга колбовидно изменена, возможно наличие гнойного свища на месте ранее произведенных вмешательств или самопроизвольного вскрытия. После формирования свища интенсивность боли уменьшается, а явления острого воспаления стихают.
Суставной и костно-суставной панариций характеризуется веретенообразным изменением конфигурации сустава, значительным ограничением подвижности в нем. Движения в суставе болезненные. На рентгенограмме определяется значительное сужение суставной щели, возможно наличие нарушения целостности контура суставных поверхностей и изъеденности кортикальной пластинки. При костно-суставном панариции появляется костная крепитация и патологическая подвижность в пораженном суставе.
64
ЧАСТЬ 1. ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Значительные сложности возникают при дифференциальной диагностике подкожного панариция с эризипелои-дом и рожей. Пр\а эризипелоиде пациенты отмечают контакт со свежими мясными или рыбными продуктами. Имеется резкое отграничение от неизмененной кожи гиперемией с «географическими очертаниями». Гиперемия яркая, кожа в области гиперемии несколько возвышается над неизмененной. Боль менее интенсивна, преобладает ощущение тугоподвижности и «наполненности» пальца. Типично наличие зуда кожи и (или) чувства жжения.
1.4.2. Осложненные формы панариция
Следует подчеркнуть, что осложненные формы панариция, к которым относятся сухожильный (тендовагинит), костный, суставной, костно-суставной панариции и пан-дактилит (рис. 1.6), с первых часов установления диагноза подлежат срочной госпитализации и лечению только в условиях отделения гнойной хирургии или специализированном отделении [8, 9, 19].
Сухожильный панариций или тендовагинит. Флегмонозное воспаление сухожильного влагалища и сухожилия сгибателей пальцев носит название сухожильного панариция. Различают первичный и вторичный характер заболевания. Первично сухожильный панариций разви-вается при прямом повреждении синовиального влагалища и ткани сухожилия альтерирующим агентом (колотые, резанные и укушенные раны и пр.). Наиболее опасны колотые раны в области межфаланговых ладонных складок кожи, где сухожильные влагалища лежат наиболее поверхностно. При переходе воспаления с окружающих тканей заболевание приобретает вторичный характер. Наиболее часто это наблюдается при подкожном и костно-суставном панарициях. Как вторичное распространение инфекционного процесса можно рассматривать развитие тендовагинита после ампутаций и экзартикуля-ций пальцев или фаланг, выполняемых на фоне гнойного воспаления.
Особенности анатомического строения синовиальных влагалищ II-III-IV и I-V пальцев обусловливают различия в
3 Амбулаторная хирургия
65
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
клинической картине сухожильного панариция. Поэтому целесообразно рассматривать данные заболевания отдельно.
Клиника сухожильного панариция II-III-IV пальцев. Во всех случаях заболевание начинается остро, с сильных мучительных болей в области пораженного пальца. Боли носят распирающий, ноющий характер и являются постоянными. Палец принимает вынужденное положение умеренного сгибания. Любое, даже незначительное, разгибание вызывает резкое усиление болевого синдрома. Пассивное разгибание пальца в большинстве случаев более болезненно, чем пассивное сгибание. При пальпации зона максимальной болезненности регистрируется на ладонной поверхности в области проксимального отдела сухожильного влагалища, что указывает на переход воспалительного процесса на все сухожильное влагалище.
