Амбулаторная хирургия. Справочник практического врача - Гриценко В.В.
ISBN 5-7654-2041-9
Скачать (прямая ссылка):
В типичных случаях диагноз флегмоны тыла кисти не труден: выявляются все признаки гнойного воспаления, и, в отличие от других локализаций флегмон кисти, часто определяется флюктуация над очагом. Сложности возникают при стрептококковой и коллибациллярной природе флегмонозного процесса с поражением кожи. В подобных случаях гнойно-воспалительный процесс следует диф-ференциировать с геморрагической формой рожи.
Лечение флегмон тыла кисти во всех фазах процесса только оперативное. Над центром флюктуации или максимального размягчения производится один или более продольных разрезов, обычно по радиальному краю II и V пястной кости. В зависимости от локализации и распространенности процесса дренирование гнойной полости осуществляется одной или двумя дренажными трубками. Из-за большой степени подвижности и натяжения кожи тыла кисти самостоятельное формирование послеоперационного
38
ЧАСТЬ 1. ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
рубца значительно удлиняется. Нередки случаи несостоятельности молодого нежного рубца при активных движениях в кисти. Поэтому при полном очищении раны от некротических тканей и появлении грануляций целесообразно наложить вторичные швы или свести края раны полосками лейкопластыря (лейкопластырные швы).
1.3.2. Межпальцевая (комиссуральная) флегмона
Флегмона возникает первично вследствие прямого повреждения (колотые, резаные раны, укусы, трещины эпидермиса). Чаще всего межпальцевая флегмона развивается вторично под водяными или сухими инфицированными мозолями на уровне головок пястных костей от давления рабочего инструмента. Первопричиной флегмоны могут стать гнойные поражения пальцев, такие как подкожный панариций основной фаланги, гнойный тендовагинит, пан-дактилит [8, 9, 12, 14, 19].
При «мозольной» этиологии заболевания воспалительный очаг формируется, как правило, в комиссуральных пространствах II—IV пальцев [4, 5]. Чаще поражаются ульнар-ные отделы ладони. Воспаление начинается внутри кожи между ороговевшим эпителием и собственно кожей. Серозный, а затем и гнойный экссудат, не имея возможности прорваться наружу сквозь гипертрофированный слой эпидермиса, распространяется по плоскости и/или вглубь, в подкожную жировую клетчатку. Возможен переход гнойного процесса на тыльную поверхность ладони.
Уже в первые часы обнаруживается разлитая припухлость с омозолелой, иногда мацерированной кожей, окруженная каймой воспалительной гиперемии, сопровождающаяся жгучими болями. Нарушена двигательная активность только одного пальца, у основания которого локализуется процесс.
По мере формирования гнойника гиперемия и отек распространяются по ладонной поверхности. Гиперемия и реактивный отек могут переходить на основание пальца, а также тыл кисти сразу по двум межпальцевым промежуткам, как бы охватывая палец с двух сторон. Пальцы, у основания которых имеется комиссуральная флегмона,
39
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
принимают положение слабо выраженного сгибания и несколько разведены. Больной щадит их, значительно сокращая объем активных движений. Пассивное разгибание болезненно вследствие натяжения ладонного апоневроза. При исследовании пуговчатым зондом определяется локальная болезненность в межпальцевом промежутке над зоной поражения.
При осложненном течении заболевания поражается рыхлая клетчатка комиссуральных щелей, и гной распространяется вглубь — в срединное ладонное кпетчаточное пространство (рис. 1.2). При сформировавшемся глубоком гнойнике характерно разведение пораженных пальцев вследствие давления гноя на нервные окончания и головки пястных костей. На проникновение гноя в подапонев-ротическое пространство указывает вынужденное, полусогнутое положение пальцев, резкое ограничение и болезненность их движений. Наблюдается вовлечение в процесс лимфатической системы с явлениями стволового лимфангита и лимфаденита. Возможно появление клинических признаков интоксикации.
Хирургическое лечение
Через центр очага производится продольный разрез и веретенообразно иссекается вся пораженная кожа. Если
5
Рис. 1.2. Возможное распространение гноя при запущенной комиссуральной флегмоне.
1 — под ладонный апоневроз; 2 — в срединное ладонное пространство; 3 — в область гипотенара; 4 — по ходу червеобразных мышц; 5 — мозольный абсцесс.
40
ЧАСТЬ 1. ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
рана располагается в стороне от разреза, то целесообразно вовлечь ее в дугообразный доступ. Пораженная подкожная клетчатка и некротические массы удаляются ложечкой Фолькмана, что исключает повреждение расположенной здесь «артериальной вилки». Послеоперационное ведение раны — открытое с использованием ферментов и водорастворимых мазей.
При отсутствии видимых повреждений кожи в области пораженного межпальцевого промежутка на уровне головок пястных костей выполняется вертикальный или дугообразный (Bunnell) разрез длиной 2—2,5 см. После эвакуации гноя производится тщательная некрэктомия ложечкой Фолькмана. Затеки и карманы вскрываются только тупым путем. При распространенности процесса в глубину или по ладонной поверхности кисти следует произвести сквозное тыльно-ладонное дренирование полихлорвиниловой (ПХВ) перфорированной трубкой диаметром 0,3 см. Свободные концы дренажа выводятся через отдельные проколы кожи на ладонной и тыльной поверхности кисти.
