Амбулаторная хирургия. Справочник практического врача - Гриценко В.В.
ISBN 5-7654-2041-9
Скачать (прямая ссылка):
Повреждение самых поверхностных слоев кожи или слизистых называется ссадинами, царапинами.
В зависимости от особенностей ранящего предмета различают резаные, колотые, рубленые, рваные, ушиблен-но-размозженные, укушенные и огнестрельные раны [2,
4, 5, 11, 18].
При глубоких ранениях производят обязательно первичную хирургическую обработку (ПХО). Выделяют раннюю и позднюю ПХО [1]. И тот и другой вид хирургической обработки подразумевает первое по счету у данного больного сложное и многоплановое хирургическое вмешательство в области раны с целью предупреждения развития раневой инфекции и создания условий для наибо лее благоприятного течения раневого процесса. Смысл ее — использование для борьбы с инфекцией биологических процессов в жизнеспособных тканях краев раны [19].
В поликлинических условиях первичной хирургической обработке подвергаются раны с малой зоной повреждения. При ранах с большой зоной повреждения производится лишь туалет, временная остановка кровотечения и
396
ЧАСТЬ 5. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
иммобилизация [17, 21]. Наиболее благоприятно проте-кают раны, нанесенные острыми режущими предметами хуже — ушибленные или рвано-ушибленные.
ПХО производится врачом-хирургом в операционной. Вмешательству должна предшествовать следующая подготовка. с пострадавшего снимают одежду, транспортную шину, если кровотечение остановлено — жгут и первичные повязки. Затем приступают к обработке операционного поля. На значительном протяжении от раны сбривают волосы. Выше места ранения накладывают манжету от тонометра и при возобновлении кровотечения нагнетают в нее воздух. Затем обрабатывают кожу вокруг раны антисептическим раствором (йодовидон, йодопирон). ПХО в амбулаторных условиях проводят в основном под местной инфильтрационной анестезией раствором новок *ина
0,25—0,5%.
ПХО включает в себя: рассечение раны, иссечение омертвевших и лишенных питания тканей, остановку кровотечения, удаление свободно лежащих и близко расположенных инородных тел [16]. Только в зависимости от характера раны, произведенной хирургической обработки, тщательности иссечения поврежденных и погибших тканей решается вопрос о ее дренировании.
Рассечение. Опасность возникновения осложнений при маленьких разрезах выше, чем при больших. Начинают с рассечения кожи и фасции на таком протяжении, чтобы можно было хорошо осмотреть все слепые карманы раны. Рассечение обычно производят вдоль оси конечности. Если раны множественные, но не очень глубокие и располагаются близко друг от друга, то следует соединить их одним разрезом. Однако если раны глубокие и расположены на значительном расстоянии, то каждую рану обрабатывают отдельно. Рассечение фасции и апоневроза с добавлением боковых разрезов в нижнем и верхнем углу раны не только обеспечивает достаточную экспозицию всех тканей, но и является средством декомпрессии мышц, что способствует быстрейшему спадению отека и нормализации микроциркуляции в поврежденных тканях.
Иссечение (рис. 5.33, а—в). После промывания раны и удаления обрывков одежды, сгустков крови, свободно лежащих инородных тел производят осмотр раны и определяют
397
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Рис. 5.33. Первичная хирургическая обработка раны.
границу поврежденных тканей. В процессе осмотра возможно возникновение кровотечения, в этом случае производят его остановку. Следует начинать с экономного иссечения кожи, которая обладает высокой антибактериальной стойкостью. Иссекают полоску шириной 2-3 мм вокруг раневого канала. Загрязненную подкожную жировую клетчатку следует иссекать достаточно широко. Фасции бедны кровеносными сосудами, склонны к некрозам, поэтому следует максимально удалять загрязненные и явно нежизнеспособные участки фасций.
Мышцы иссекают очень осторожно до фибриллярного подергивания мышечных волокон, появления их нормальной окраски и точечного кровотечения.
398
ЧАСТЬ 5. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
Жизнеспособность мышечной ткани определяют по ее цвету, консистенции, кровоснабжению и сократимости. Когда мышца теряет жизнеспособность, она становится тбмнои, нє сокращается и но кровоточит при пересечении.
Определенную осторожность следует проявлять при хирургической обработке поврежденных сухожилий. Рекомендуется производить тангенциальные иссечения поврежденных тканей сухожилия. При больших повреждениях сухожилия в момент первичной обработки не восстанавливают. При удалении нежизнеспособных тканей важно сохранить проходящие нервы и неповрежденные сосуды.
При локализации ран на лице, ладони, пальцах кисти допустимо иссечение только явно нежизнеспособных тканей. Иссечение краев ран на лице даже в пределах 2-3 мм может привести к его деформации, а иссечение ран на ладони или пальцах — к нарушению функциональных исходов сделанной операции. Поэтому весьма важно бережное отношение к каждому миллиметру тканей, в особенности в этих областях [17]. При глубоких, особенно колотых, ранах послойное иссечение не всегда возможно, так как бывает сопряжено с опасностью ранения расположенных по соседству с раневым каналом важных анатомических образований. В этих случаях ограничиваются иссечением кожных краев раны (2-3 мм) и рассечением входного отверстия канала раны.