Амбулаторная хирургия. Справочник практического врача - Гриценко В.В.
ISBN 5-7654-2041-9
Скачать (прямая ссылка):
В методе, созданном А. В. Вишневским, местная инфильтрационная анестезия приобрела новое качество, став
347
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
^футлярно-ползучей» анестезией, обеспечивающей при продвижении обезболивающего раствора под давлением блокаду как чувствительных окончаний, так и нервных стволов, сочетая в себе положительные свойства инфильтра-ционной и проводниковой анестезии, освободившись от их недостатков.
Иногда из-за своеобразного анатомического строения некоторых областей (стопа, кисть, пальцы) невозможно создать ползучий инфильтрат, так как его продвижение ограничено анатомическими структурами. В этих случаях рекомендуется вводить анестетик в стороне от места будущего разреза с целью произвести «массовое» блокирование и дальше пропитать область операции — анестезия наступит благодаря диффузии раствора. В этих случаях необходимо выжидание.
При проведении местной анестезии необходимо соблюдать следующие условия: больного укладывают на операционном столе в наиболее удобном положении; готовят подогретый до 37вС 0,25% раствор новокаина по прописи А. В. Вишневского (новокаин — 2,5 г, хлористый натрий — 6 г, хлористый калий — 0,075 г, хлористый кальций — 0,125 г, вода дистиллированная —- до 1000 мл); по линии предстоящего разреза с помощью тонкой иглы и 2-мл шприца вводят внутрикожно новокаин, образуя кожный желвак по типу «лимонной корочки». Затем делают вкол по периферии желвака, образованного раствором новокаина при предыдущем вколе. Далее, после анестезии кожи, сменив шприц на больший по объему и иглу на длинную и большего диаметра, выполняют тугую инфильтрацию подкожной клетчатки на глубину, достаточную для операции на первом ее этапе. Кожный желвак, так же, как и обезболиваемая зона подкожной жировой клетчатки, должен заходить за область намеченного разреза. При инъекциях вблизи кровеносных сосудов следует периодически слегка оттягивать поршень шприца для контроля, не попал ли конец иглы в сосуд. Если это произошло, то иглу извлекают из сосуда и вновь продвигают в ткани, несколько изменив направление. Перед нанесением разреза следует проконтролировать степень анестезии уколом иглы. Каждый последующий этап операции — разрез в более глубоких слоях тканей — упреждается их тугой
348
ЧАСТЬ 5. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
б
Рис. 5.1. Местная и региональная анестезия а — местная анестезия по А. В. Вишневскому, введение о ез о ливающего раствора под апоневроз для блокирования центральных участков перфорирующих нервов; б — схема введения региональной анестезии по Брауну (Кузин М. И., Харнас ное обезболивание 1993).
инфильтрацией через неповрежденный фасциально апо невротический или мышечный слои, ограничивающие глуо-жележащий слой (рис. 5.1 а).
349
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Учитывая поверхностное расположение большинства доброкачественных опухолей и абсцессов, оперируемых в поликлинике, расход анестетика обычно не превышает 100 мл. При небольших вмешательствах удобно пользоваться ампулированным раствором новокаина, так как он может длительно храниться, стерилен и всегда готов к применению.
Для обеспечения безопасности местная анестезия, как указывают М. И. Кузин и С. Ш. Харнас (1993), требует выполнения шести положений: 1) знание анатомии; 2) знание свойств анестезирующих веществ; 3) использование правильных концентраций; 4) применение достаточных количеств растворов; 5) выяснение противопоказаний, 6) учет возможных осложнений [4]. Осложнением местной анестезии следует считать и недостаточное обезболивание.
5.2.4. Регионарная анестезия
Регионарная анестезия обеспечивает обезболивание за счет периферической блокады болевой импульсации при сохранении нормальных витальных функций организма и сознания больного.
Регионарная анестезия производится введением анестетика в непосредственной близости к нервному стволу в различных областях его прохождения: от места выхода из спинного мозга до периферии. В зависимости от места перерыва болевой чувствительности различают пять видов регионарной анестезии: проводниковую (стволовую, нервных сплетений, нервных узлов и узлов симпатического ствола), внутривенную под жгутом, внутрикостную, спинномозговую и эпидуральную.
Положительной чертой проводниковой анестезии является принципиальная возможность одной инъекцией обезболивающего раствора добиться обезболивания обширной зоны операции. Существенным недостатком практического использования этого метода являются: а) трудность определения локализации нервных стволов, которая вариабельна, и б) возможность их травмы и опасность осложнений, связанных с попаданием анес-
350
ЧАСТЬ 5. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
Дорсальная
поверхность
Ладонная
поверхность
Нерв
пальца
Рис. 5.2. Блокада нервов пальца (Морган Дж. Э. мл., Мэгид С. М. Клиническая анестезиология. 1998).
тети ка в сосудистое русло через поврежденные артерии и вены с последующей интоксикацией. Хорошее знание анатомии нервных стволов и сосудов может преодолеть эти недостатки. Из противопоказаний: следует всегда помнить о повышенной чувствительности — аллергии — к анестетикам, которая может быть выявлена при сборе анамнеза, а также с помощью внутрикожной пробы.
