Амбулаторная хирургия. Справочник практического врача - Гриценко В.В.
ISBN 5-7654-2041-9
Скачать (прямая ссылка):
Воспалительные изменения периульцерозных тканей и выраженный болевой синдром определяют целесообразность систематического использования НПВС (вольтарен, диклофенак, кетопрофен и др.).
320
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Рациональное лечение венозной трофической язвы дол жно быть сопряжено с фазой раневого процесса (табл. 4.15.).
Таблица 4.15. Характер лечения венозной трофической язвы в зависимости от фазы раневого процесса [35]
Этапы лечения Фаза ранеоого Лечебные мероприятия
процесса (не
длительноегь)
Инициальный Экссудация Полулостельный режим
(7---14 сут) Ежедневный туалет язиы
Антибактериальная терапия
Аж игистаминные препараты
НПВС
Сорбирующие покрытия
и повязки
Консолиди Г рануляция Лечебно-охранительный режим
рующий (15---30 сут) Многослойный компрессионный
бандаж
Биодеградирующие рш юшо
покрытия
Компоненты соединительноткан
ного матрикса
Антиніреганты
Флеботоники
Поддержи Эпителизация Лечебно-охранительный режим
вающий (30-45 сут) Эластический бандаж или
компрессионный трикотаж
Топические средства
Флеботоники
Профилактика рецидива Радикальная или паллиативная
операция
Компрессионная и медикамен
тозная терапия
Санаторно-курортное лечение
Рациональная организация
труда и отдыха, ВТЭК
Диспансерное наблюдение
Местное лечение. Практические врачи-хирурги поликлиники часто не уделяют ему должного внимания,
11 Амбулаторная хирургий 321
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
шаблонно назначая те или иные топические средства без учета стадии раневого процесса и индивидуальных особенностей пациента.
Фаза экссудации характеризуется обильным раневым отделяемым, выраженной перифокальной воспалительной контаминацией трофической язвы. В этой фазе главными задачами местного лечения являются удаление некротических тканей и деконтаминация язвы от патогенной микрофлоры. Методы, применяемые для решения этих задач, можно разделить на 4 группы:
1) хирургические (иссечение язвы, вакуумирование, юо-ретаж и др.);
2) физические (промывание, сорбционные покрытия, ультразвуковая и лазеротерапия);
3) ферментативные;
4) аутолитические.
Хирургические методы. Вакуумирование и кюретаж сразу после процедуры приводят к кажущемуся освобождению трофической язвы от некротических тканей и наложений фибрина. Язвенная поверхность становится гладкой, розовой и слегка кровоточащей. На самом деле грубое недозированное механическое воздействие вызывает значительное увеличение площади и глубины повреждения кожи. Доказано, что в результате его разрушается ростковый слой кожи и нарушается процесс синтеза коллагена. По этой причине заживление трофической язвы затягивается.
Физические методы. Хорошие результаты дает ежедневное промывание трофической язвы проточной водой. Наряду с промыванием трофической язвы широко применяют различные сорбирующие повязки (многослойные сорбенты с лекарственной пропиткой типа карбонет — Smith + Nephew, детские памперсы и гигиенические прокладки).
Эффективность таких вариантов физического воздействия, как ультразвуковое и лазерное облучение, использование магнитного поля и др., при лечении венозных трофических язв не нашла достоверного подтверждения.
Ферментативное очищение трофических язв широко используется в повседневной практике. Чаще всего с этой целью применяют различные протеолитические ферменты
322
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
(трипсин, химотрипсин, химопсин, коллагеназа и др.), которые способствуют быстрому отторжению нежизнеспособных тканей. Ферменты могут быть нанесены на трофическую язву в виде мазей (ируксол) с помощью специально изготовленных пленок или салфеток.
Традиционное применение ферментных препаратов в виде сухого порошка нецелесообразно, поскольку энзимы активны только во влажной среде при фиксированных значениях pH (обычно не сильно отклоняющихся от нормальных). Используемый фермент необходимо предварительно растворить в изотоническом растворе натрия хлорида и пропитать этим раствором марлевую салфетку. Конечно, такой препарат может раствориться и в экссудате, однако при этом он очень быстро расщепляется раневыми протеазами и вымывается раневым отделяемым. Учитывая быструю дезактивацию ферментов в трофической язве, их аппликацию в той или иной форме проводят не реже 3—4 раз в сутки. Используя ферментные средства, необходимо знать, что у некоторых пациентов в короткие сроки (3—5 дней) могут возникнуть системные или местные аллергические реакции. В случае появления чувства зуда, жжения, явлений дерматита ферментное лечение приходится прекращать.
