Амбулаторная хирургия. Справочник практического врача - Гриценко В.В.
ISBN 5-7654-2041-9
Скачать (прямая ссылка):
Кожа нижних конечностей приобретает багрово-синюшную окраску, пульсация периферических артерий не определяется.
Четвертая стадия — стадия деструктивных изменений. На фоне болей в покое постепенно развиваются
Ю*
291
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
язвенно-некротические изменения по типу сухой или влажной гангрены пальцев, трофических язв или гангрены стоп.
Если деструктивные изменения возникли на фоне болей в покое, их расценивают как спонтанные. Если же они возникли вследствие травм при первой или второй стадии заболевания, то есть без болей в покое, то их расценивают как спровоцированные. Это имеет значение для лечебной тактики и прогноза заболевания.
4.5.2. Амбулаторная диагностика
В большинстве случаев диагноз устанавливается на основании общедоступных методов клинического обследования — опроса, осмотра, пальпации, аускультации. До полнительные методы (допплерография, реовазография, ангиография, термография и др.), как правило, только уточняют детали.
Амбулаторное обследование должно быть направлено на выявление ведущих симптомов облитерирующего атеросклероза [10, 11, 15, 22]:
— перемежающейся хромоты;
— болей в покое;
— систолического шума над бедренными и подвздошными сосудами;
— отсутствия пульсации артерий нижних конечностей (бедренных, подколенных, тыла стопы, задних большеберцовых);
— гиперхолестеринемии и дислипопротеидемии.
Опрос
Перемежающаяся хромота — возникающие при ходьбе со скоростью 4-5 км/ч и исчезающие в покое боли в икроножных мышцах — патогномоничный симптом ишемии нижних конечностей. Критерии определения этого важного симптома сформулированы Комитетом экспертов Всемирной организации здравоохранения по сердечно-сосудистым болезням. Они были составлены таким образом, чтобы исключить пациентов с болями в нижних конечностях, не связанных с артериальной недостаточностью: боль, источником которой является коленный су-
292
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
став, невропатическая боль при ишиорадикулите, хромота при плоскостопии и др. (табл. 4.10).
Таблица 4.10.
Определение симптома перемежающейся хромоты по стандартам Всемирной организации здравоохранения
Боль в ноге со следующими характеристиками:
1. Присутствует в одной или обеих икрах ног.
2. Усиливается при ускорении ходьбы или подъеме в гору (если субъект торопится или идет в гору).
3. Не присутствует или не начинается в покое.
4. Заставляет субъекта остановиться или замедлить шаг.
5. Обычно прекращается в пределах 10 минут после начала неподвижного стояния.
6. Никогда не прекращается, если субъект продолжает идти.
Боли в покое — постоянные, интенсивные боли в области голеней и стоп, усиливаются ночью, уменьшаются при опускании ног с постели на пол, усиливаются в горизонтальном положении — типичный симптом декомпенсации артериального кровообращения нижних конечностей.
Однако, кроме выявления этих симптомов, необходимо подробно расспросить не только о характере жалоб в настоящее время, но и о предшествовавших жалобах. Если перемежающаяся хромота, а тем более боли в покое возникли внезапно, на фоне «полного благополучия», причина жалоб, скорее всего, в остром тромбозе или тромбоэмболии артерий нижних конечностей вне зависимости от наличия или отсутствия облитерирующего атеросклероза.
Жалобы на зябкость и парестезии в области стоп и голеней не имеют самостоятельного значения для постановки диагноза.
Если при обследовании выявлены такие сопутствующие заболевания, как гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, сахарный диабет, то вероятность
293
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
обнаружения облитерирующего атеросклероза весьма высока.
Осмотр
Осмотр производят в теплой комнате при равномерном, лучше дневном, освещении. Из специфических для атеросклероза симптомов необходимо помнить о гипер-холестеринемических ксантомах. Это узелки желтоватого цвета на веках, локтях, ягодицах, голенях, разгибательных поверхностях рук, ног.
Обязателен сравнительный осмотр преимущественно пораженной и относительно менее пораженной нижней конечности. Это позволяет выявить начальные признаки кожной атрофии, гипотрихоза, небольшой отек, изменения в окраске кожи, характер заполнения подкожных вен кровью, состояние ногтей. Больного рекомендуется осматривать в положении лежа, а затем — стоя. Из-за недостаточного притока артериальной крови, атонии кожных сосудов и подкожных вен в горизонтальном положении больная конечность необычно бледная, а в вертикальном — приобретает багрово-синюшный цвет (из-за переполнения подкожных вен кровьіо).
При осмотре устанавливают степень атрофии кожи, выпадения волос, трещины, некротические изменения, язвы. Особое внимание уделяют состоянию ногтей. Их утолщение, ломкость, замедленный рост весьма характерны для облитерирующих заболеваний нижних конечностей.
Пальпация
При пальпации определяют пульсацию артерий:
