Протезирование детей с дефектами конечностей - Филатова В.И.
Скачать (прямая ссылка):
Индийская пластика позволяет замещать значительно большие дефекты, при этом сохраняются все преимущества пластики местными тканями. Очень большие перемещенные лоскуты на ножке показаны при функциональном выделении культи плеча. Свободная дерматомная пластика и ее применение в оперативной подготовке к протезированию позволяют существенно увеличить возможности местной пластики путем покрытия раневого ложа, расположенного на неопорной поверхности культи. Свободный дерматомный трансплантат, в отличие от рубцов, растет примерно в том же темпе, что и здоровые ткани. Чем в более раннем возрасте произведена пластика, тем больше нивелируются границы трансплантата. Деформаций культи при этом, естественно, не развивается. Пластика местными тканями показана при грубых стягивающих рубцах, изъязвлениях, трофических язвах культей, амниотических перетяжках.
денной культи плеча.
изводить с их помощью. В случае необходимости мобильность перемещаемых треуголь-
136
При поверхностных трофических язвах культи костная культя специальной обработки не требует. Если рубец интимно спаян с костной тканью, производится экономная резекция кости с последующей пластикой. Одновременно с пластикой местными тканями при необходимости может быть произведено удаление остеофитов или болезненных невром.
Пластика дерматомным трансплантатом в реконструктивно-восстановительной хирургии на культях конечностей применяется в основном как вспомогательный метод в комбинации с несвободными методами пластики или для закрытия трофических язв на ненагружаемых в гильзе протеза поверхностях. Как вспомогательный метод, свободная дерматомная кожная пластика используется для замещения раневого ложа при индийской пластике, а также итальянских лоскутов и круглых стеблей. Дерматомная кожная пластика на культях может иметь и самостоятельное значение. При обширных скальпированных ранах культей, при больших гранулирующих ранах после травм и ожогов следует восстанавливать кожный покров с помощью свободной кожной пластики. Пересаженные кожные трансплантаты у детей очень хорошо адаптируются в новых условиях, и протезирование становится вполне возможным при условии разгрузки наиболее уязвимых с точки зрения давления участков культи, покрытых кожными трансплантатами, использовании скелетированных гильз.
Для создания мягкотканного резерва для последующего удлинения костной культи несвободные методы кожной пластики (итальянская, стебельчатая) имеют большое значение. Эти же методы показаны для замещения обширных раневых дефектов кожи, образующихся при таких операциях, как низведение стопы, рассечение рубцовых тяжей при исправлении выраженных деформаций конечностей.
Двухэтапная итальянская пластика имеет преимущества перед многоэтапной пластикой филатовским стеблем. Первым этапом выкраивается итальянский лоскут и после иссечения трофической язвы или рубца подшивается к краям раневого дефекта. Лоскут выкраивается до фасции с оптимальным соотношением ширины и длины—1:2, 1:3 или 1:4. Выкраивание более длинных лоскутов чревато опасностью последующего некроза дистальных отделов. Раневой дефект, образующийся при перемещении итальянского лоскута, следует сразу закрывать свободным дерматомным трансплантатом, что имеет ряд преимуществ, среди которых основное — обеспечение асептических условий для заживления раны. Вторым этапом, через 21 день, производится отсечение ножки итальянского лоскута от материнской основы и край ее сшивается с краем раны.
Для образования запаса мягких тканей (при обширных дефектах, при коротких культях) может быть использована пластика круглым филатовским стеблем. При большом количестве
137
подкожной жировой клетчатки ее лучше частично удалить с целью улучшения кровоснабжения стебля в послеоперационном периоде. Необходимо выдерживать соотношение ширины и длины стебля как 1:2, 1:3, в крайнем случае 1:4, 1:5. Места формирования филатовских стеблей разные — область живота, спина, грудная клетка, а также плечо или бедро. Миграции филатовского стебля производятся при неосложненном течении, через 21 день.
Протезирование на культях, где производилась итальянская пластика или пластика филатовским стеблем, начинается обычно через 1—2 мес после завершающего этапа пластической операции. В гильзе протеза трансплантат разгружается в области посадочных зон, используются смягчающие пористые вкладыши, скелетированные конструкции приемных гильз.
Устранение амниотических перетяжек. При врожденных культях плеча, голени могут встречаться амниотические перетяжки. Последние различны по глубине, но всегда являются функциональным и косметическим пороком культи. Дпстальнее перетяжек на культе, как правило, развивается хронический лимфостаз, что резко затрудняет протезирование. Устранять амниотические перетяжки следует как можно раньше, чтобы лимфостаз не принял необратимый характер. Если перетяжка располагается не глубже кожи, она, как правило, легко устраняется с помощью пластики фигурами встречных треугольных лоскутов. Циркулярные амниотические перетяжки обычно устраняются двухэтаино: вначале — по передней, а затем — по задней поверхности культи. В том случае, если от кожной перетяжки вглубь идут соединительнотканные тяжи, они должны быть полностью рассечены н иссечены. Дефекты кожи в этих случаях могут быть значительными, и для их замещения используется лоскут на питающей ножке.
