Мерцательная аритмия - Дзяк В.Н.
Скачать (прямая ссылка):
151
Л_I
-л__.л.
т
-л-——'-а.— . ^_
-у-
\- і—Ґ
-і— Л^-Х-
-»—~1_—^—ь
Рис. 23. ЭКГ больного с митральным пороком сердца — возникновение синдрома нарушенной реполяризацин после ЭИТ
за больными со стенозом левого венозного отверстия, осложненным мерцательной аритмией, которым была произведена митральная комиссуротомия, подтвердили данные о частоте тромбов в ушке левого предсердия.
Таким образом, тромбоэмболические осложнения при мерцательной аритмии встречаются довольно часто. Как мы уже указывали, гемодинамические нарушения способствуют образованию тромбов в левом ушке предсердия, а после нормали-
152
зации ритма их сокращения возобновляются, в результате чего создаются предпосылки для отрыва тромбов и образования эмболии. Вот почему они получили название нормализационных, то есть связанных с нормализацией ритма сердечной деятельности.
А. А. Обухова (1972) выявила наряду с тромбоэмболией мозговых, почечных, легочных артерий и поражение коронарных сосудов с развитием обширного инфаркта миокарда.
Л. О. Бадалян с соавторами (1974) в период проведения ЭИТ отмечал острое нарушение мозгового кровообращения. Мы наблюдали у двух больных инфаркты легких, у одного — инфаркт почек, у одной больной — эмболию сосудов головного мозга и у одного — сосудов руки. Причем в первые часы после дефибрилляции эмболия наступила у одной больной, в первые 5 суток — у 3 и через 12 дней — у одного человека.
Больная С, 42 года, поступила с диагнозом: ревматизм I степени активности, сложный митральный порок сердца с преобладанием стеноза. Н11Д-В 1 вязи с наличием тахисистолической формы мерцательной аритмии произведена электрическая дефибрилляция. После нанесения одного разряда с импульсом в 5500 В восстановился синусовый ритм, но удержалась тахикардия п возникали единичные предсердные экстрасистолы. Через 6 ч после дефибрилляции ритм н темп сердечных сокращений полностью нормализовались, но внезапно при удовлетворительном состоянии больной развились острые нарушения мозгового кровообращения по типу тромбоэмболии. После применения антикоагуляитов, противоревматических, седативных и десенсибилизирующих средств последние исчезли и больная была выписана в удовлетворительном состоянии со стойко сохраненным синусовым ритмом.
У больной К., 28 лет, явления тромбоэмболии легочной артерии развились в момент электрической дефибрилляции. Электроимпульсиая терапия проводилась после тщательной подготовки с применением антикоагулянтов по схеме. Синусовый ритм восстановился юлько после нанесения третьего импульса в 6500 В, хотя удерживалась тахикардия. Через 15 мин после нанесения последнего импульса появились признаки тромбоэмболии легочной артерии, что сопровождалось рецидивом мерцательной аритмии. Энергичное комплексное лечение улучшило состояние больной, однако ритм так и остался нарушенным. Повторная ЭИТ не проводилась.
Оригинальную точку зрения в отношении возникновения эмболии у лиц с мерцательной аритмией, подвергшихся ЭИТ, высказывают Б. Либерман и М. Калев (1968). Авторы на основании своих наблюдений пришли к выводу, что ЭИТ сама по себе не имеет ведущего значения в генезе эмболии, так как они же часто могут возникать у лиц с впервые наступившей мерцательной аритмией и у лиц, которые не подвергались ЭИТ. По их мнению, основную опасность представляет не нормализация ритма, сопровождающаяся внезапным улучшением гемодинамики, а рецидив мерцательной аритмии. Поэтому авторы
153
высказываются об ограничении показаний к проведению плановой ЭИТ, и если можно предвидеть рецидив мерцательной аритмии, то лучше ее не проводить.
Однако Б. И. Марфин и соавторы (1972) советуют применять ЭИТ при мерцательной аритмии и у больных с тромбоэм-болическими осложнениями. Они считают, что повторные тромбоэмболии не являются осложнением ЭИТ, а результатом тром-бообразования. Восстановление же синусового ритма уменьшает возможность этих осложнений.
После нормализации ритма может наступить острая сердечная недостаточность в виде отека легких.
По этому поводу существуют различные точки зрения. Так, J. R. Turner и I. R. Towers (1965) этот факт связывают с падением сократительной способности миокарда, Ю. И. Акимов, В. А. Кузнецова (1966) —с отсутствием в ряде случаев полноценной сократительной деятельности миокарда левого предсердия после устранения мерцательной аритмии.
Нам лично больше всего импонирует точка зрения об изменении гемодинамики. Сущность ее сводится к тому, что после восстановления синусового ритма у лиц с мерцательной аритмией внезапно увеличивается выброс крови в малый круг кровообращения при отсутствии адекватного увеличения выброса в большой круг кровообращения.
Мы наблюдали появление острой сердечной недостаточности после ЭИТ у 11 человек. Данное состояние было купировано применением обычных лекарственных средств.
Больной Р., 51 год, поступил в клинику 26/1Х 1969 г. с диагнозом: ревматизм, неактивная фаза, сложный митральный порок сердца с преобладанием стеноза левого венозного отверстия. Hj. Мерцательная аритмия.
Порок сердца обнаружен в 1952 г. С 1968 г. беспокоят сердцебиения.
