Мерцательная аритмия - Дзяк В.Н.
Скачать (прямая ссылка):
Наш опыт, как и анализ клинических и экспериментальных данных других авторов (А. А. Вишневский, Б. М. Цукерман, 1966; Э. Г. Животовская, 1968, и др.), показывает, что при правильном использовании дефибриллятора с хорошими парамет-
рами электротока применение синхронизатора не обязательно. Даже если возникает фибрилляция желудочков, то она может быть немедленно и беспрепятственно устранена повторным разрядом дефибриллятора того же напряжения, но срок для этого должен быть минимальным.
Для предотвращения развития фибрилляции желудочков назрела необходимость определения индивидуальной величины дефибриллирующего разряда, о чем будет подробно изложено ниже.
В период подготовки к проведению ЭИТ очень важной является психопрофилактика, в которой принимают участие весь медицинский персонал в сами больные.
Через 30—40 мин после премедикацни (промедол, димедрол, атропин) в условиях усиленной оксигенации, передне-заднего наложения пластинчатых электродов, помещенных в полотняные мешочки, обильно смоченные гипертоническим раствором натрия хлорида, производится венепункция.
Под внутривенным гексеиаловым или тиопенталовым наркозом наносится одиночный импульс конденсатора дефибриллятора типа ИД-1-ВЭИ напряжением от 3500 до 7000 В. К сожалению, величина разряда для восстановления синусового ритма еще не определена. В решении данного вопроса возникают определенные трудности. Если, например, ритм восстановился при первом разряде с какой-то величиной напряжения, то как можно утверждать, что меньший разряд не привел бы к таким же результатам? Мы вполне согласны с А. Л. Сыркиным (1970), который утверждает, что в каждом отдельном случае верное суждение может быть высказано при нанесении нескольких разрядов, когда восстанавливается синусовый ритм. По нашим данным, наиболее эффективным оказался разряд, величина напряжения которого была 5500 В. Однако это положение нельзя распространять па все случаи, и по-прежнему величина разряда выбирается эмпирически с учетом существующего положения: начинать манипуляцию с возможно меньшего разряда (примерно 4500 В).
Убедившись в восстановлении синусового ритма по ЭКГ и в отсутствии тромбоэмболических осложнений (контакт с пациентом и выполнение инструкций), больным продолжают внутривенно капельно вводить поляризующую смесь (10% раствор глюкозы 150 мл, 2% раствор калия хлорида 10 мл и инсулин 8—10 ЕД с добавлением средств, улучшающих обменные процессы в миокарде), а при показаниях назначают строфантин, эуфиллин и другие лекарственные средства. Больные находятся г, палате интенсивного наблюдения до исчезновения тахикардии,
3'
67
различных видов аритмий (экстрасистолий), затем переводятся в палату терапевтического стационара для дальнейшего лечения.
ЭИТ проводится под наркозом, так как при осуществлении данной манипуляции разряд электрического тока проходит через тело больного, сопровождаясь хотя и кратковременным, по сильным болевым ощущением (В. П. Радушкевич с соавт., 1964; С. Л. Либов с соавт., 1966; Э. И. Животовская, 1968). Необходимо также учитывать, что под действием тока может быть подбрасывание больного на койке. И, наконец, нельзя не учитывать эмоционального фактора, поскольку больной, как правило, перед процедурой сильно волнуется. Обычно наркоз проводит врач-апестезиолог, используя для этих целей чаще всего гексенал или тиопентал. Он не должен быть сложнее и опаснее ЭИТ.
В методическом письме МЗ СССР по ЭИТ сформулированы требования, предъявляемые к наркозу. Сущность их сводится к следующему.
Минимально возможная продолжи 1ельность действия, учитывая, что воздействие тока продолжается 0,01 с.
Максимально быстрое введение больного в наркоз и выход из нею Поверхностный, не вызывающий угнетения основных жизненных функций организма больного, прежде всего сердечно-сосудистой и дыхательной систем, наркоз.
Максимально простая, доступная для проведения в любых условиях мо-юднка наркоза.
Взрывобезопаспость (электрический ток) применяемых анестетиков Отсутствие у больных выраженных постуральных реакций после пробуждения, требующих для н.\ предупреждения постоянного наблюдения специалиста в течение длительного времени.
Применяемые анестетики нлн наркотики не должны вызывать и таких осложнений, как рвота, бронхоспазмы и т. п., борьба с которыми в неприспособленных условиях (например, в палате терапевтического стационара) весьма затруднительна.
Различают экстренную и плановую подготовку больных к ЭИТ. Экстренная сводится к введению антикоагулянтов прямого действия (гепарин 1 раз 30 000 ЕД, затем 20 000 ЕД в комбинации с фибринолизином) с дальнейшим назначением апти-коагулянтов непрямого действия; при переносимости дается хн-нидин по 0,2 через 2—3 ч (3—4 раза). Через 30 мин после последнего приема и премедикации (промедол, атропин) под внутривенным тиопенталовым наркозом проводится дефибрилляция с дальнейшим лечением поддерживающими дозами хинидина на фоне антикоагулянтной терапии. Назначают ее при отсутствии противопоказаний, осуществляя контроль за уровнем про-
68
тромбина в крови. Последний удерживают на уровне 40—50%, постепенно, к моменту отмены препарата можно довести до 70%.
