Мерцательная аритмия - Дзяк В.Н.
Скачать (прямая ссылка):
Для ликвидации токсического действия хинидина на миокард С. В. Шестаков (1963) предлагает вводить 20% камфору 2,0 3—4 раза в день или эфедрин по 0,01 с каждой дозой хинидина. По мнению других авторов, необходимо предварительно улучшить работу сердца препаратами наперстянки. С целью предупреждения тромбоэмболии назначению хинидина должна предшествовать 2—3-недельная антикоагулянтная терапия. Восстановление синусового ритма во время лечения хинидином наблюдается в 25—77% случаев (Л. И. Фогельсон, 1951; А. Ф. Тур, 1929; М. Я. Арьев, 1924; Г. Ф. Ланг, 1922, и др.). Препарат не назначают при идиосинкразии, выраженной кар-диомегалии, тяжелой недостаточности кровообращения, коро*
56
парной недостаточности, резких изменениях миокарда, нарушениях внутрижелудочковой проводимости, феномене Фредерика.
Для сохранения восстановленного ритма на более длительное время назначают малые дозы хинидина. Нам импонирует точка зрения Н. А. Иваненко (1968), что до последнего времени данное средство остается самым эффективным при лечении мерцательной аритмии. Однако иногда отмечаются побочные явления: падение артериального давления, отрицательное действие на дыхательный цеитр с нарушением дыхания, изменение проводимости и очень редко — мерцание желудочков. А. И. Павлова, Е. Е. Эпштейн (1967) сообщают возможности развития более тяжелых и опасных осложнений (эмболия, остановка сердца и др.). Мы в своей практике наблюдали в одном случае крапивницу и в одном — изменения, напоминающие канилляротокснкоз.
При длительном назначении хинидина иногда выявлялись диспепсические явления и меньероподобный синдром. В литературе имеются указания на летальный исход. Подобный случай наблюдался в пашей практике, однако теоретического объяснения ему мы не смогли дать.
П. А. Глухова (1966) для избежания падения сосудистого тонуса у больных рекомендует хинидин применять с эфедрином. Автор указывает на целесообразность такого сочетания особенно в тех случаях, когда основное заболевание, осложненное мерцательной аритмией, протекает с низким артериальным давлением. Таким образом, имеется опасность его дальнейшего снижения и возникновения коллапса. В последнее время предложен новый вид лечения с помощью хинидин-дурулы. Дурула — это принцип, который основывается на новых формах строения таблеток, обеспечивающих депо-эффект при пер-оралыюм введении препарата. В этом случае действующее нещество вдавливается в пористый скелет из поливинилхлорп-да (дурула), из которого постепенно в кровь человека поступает инкорпорированный медикамент. Скорость рассчитана так, чтобы 40% хинидина сульфата из содержимого таблетки было освобождено в течение 1 ч, а остальное — на протяжении 8—10 ч.
Поливинилхлорпдовый скелет индифферентен и из организма выходит «per vias naturales».
С помощью хинидин-дурулы создается равномерный уровень хинидина в крови, отмечаются лучшая переносимость и более редкий прием препарата, меньшая опасность гастроин-тестинальных осложнений.
57
Противоаритмическим действием обладают также новокаин-амид, этмозин, аймалин, препараты хинолинового ряда (ре-зохин, хлорохин, делагил). Поэтому помимо хинидина нередко применяют новокаинамид (прокаинамид), который также действует угнетающе на мышцу сердца. Многочисленные исследования показали достаточную эффективность препарата особенно при острой форме мерцания предсердий (Е. И. Чазов с соавт., 1968; А. Л. Михнев с соавт., Г. К. Алексеев с соавт., 1974; А. В. Сумароков, А. А. Михайлов, 1975; В. Л. Дощицин, 1975, и др.).
По мнению 3. В. Горбуновой с соавторами (1966), Я. М. Гринберг, Г. Н. Повх (1968), более эффективными при острой мерцательной аритмии и менее токсичными являются изоникамид и этмозин. Доказано, что при развитии тахиарит-мии у больных постепенно наступает аритмический шок. В этих случаях новокаинамид, восстанавливая синусовый ритм, повышает артериальное давление. Данное средство противопоказано при коллапсе. При низком артериальном давлении препарат вводят вместе с мезатоном. Однако при применении новокаин-амида и в меньшей мере изоникамида могут возникать побочные явления.
В случае длительного приема новокаинамида иногда наблюдаются кожные проявления, весьма напоминающие диссемини-рованную красную волчанку (В. С. Голочевская, 1970).
В настоящее время в лечебной практике для купирования и предупреждения пароксизмов мерцательной аритмии применяется этмозин. По сравнению с хинидином и новокаинамидом последний обладает большей антиаритмической активностью у больных ишемической болезнью сердца и тиреотоксикозом. Менее выражен антиаритмический эффект этмозина у больных ревматизмом.
В качестве антиаритмического средства используется также аймалин, который, подобно хинидину, оказывает отрицательный инотропный эффект и существенно не влияет на коронарное кровообращение. Препарат отличается от хинидина и новокаинамида меньшей активностью и отсутствием побочных явлений. Действие его (Ь. Шоос1агс1, 1956; Г. И. Генденштейн, 1966) обусловлено изменением деполяризации и реполяризации клеточных мембран. Аймалин удлиняет рефрактерную фазу клетки, повышает порог ее возбудимости и снижает способность эктопических очагов автоматизма генерировать импульсы. Вводят его обычно внутривенно по 50 мг на 5% растворе глюкозы или изотоническом растворе натрия хлорида медленно в течение 3—5 мин, не более 3 раз в день, или внутрь по 1 таблетке
