Мерцательная аритмия - Дзяк В.Н.
Скачать (прямая ссылка):
В последнее время дигиталисная интоксикация, вызванная истинной передозировкой препарата, встречается довольно редко (Б. Е. Вотчал и М. Е. Слуцкий, 1973). Большая заслуга в этом принадлежит Б. Е. Вотчалу и его ученикам, которые разработали принцип дозирования сердечных гликозидов, выработали определенные положения о проведении постоянной дигитализа-ции с учетом расчета индивидуальной поддерживающей дозы препарата, комбинированного лечения мочегонными средствами, препаратами калия и др.
По мнению автора, появление симптомов дигиталисной интоксикации обусловлено преимущественно снижением толерантности организма к препаратам наперстянки. Это объясняется тем, что с прогресснрованием недостаточности кровообращения снижается порог чувствительности и уменьшается пограничная зона между терапевтическим и токсическим действием сердечных гликозидов. У больных с постоянной формой мерцательной аритмии, возникшей на фоне стеноза левого венозного отверстия или миокардиосклероза атеросклеротического, снижается порог чувствительности миокарда к сердечным гликозидам в результате выраженных склеротических процессов и повышения чувствительности к этим препаратам, вызванных мерцательной аритмией. Поэтому для предупреждения развития интоксикации.-необходимо в каждом конкретном случае решать вопрос, как проводить начальную дигитализацию (период насыщения). Основная задача этого периода — достичь оптимального терапевтического эффекта при минимальной опасности для больного.
Различают (по Б. Е. Вотчалу) три темпа начальной дигита-лнзации: быстрый (в течение суток); средний (3—4 дня); медленный (более 5 дней). Чем он быстрее, гем больше вероят-
52
ность развития днгиталисной интоксикации. Больным с постоянной формой мерцательной аритмии при отсутствии проявлений острой левопредсердной и левожелудочковой недостаточности проведение начальной дигитализацин в медленном темпе — один из факторов, предупреждающих развитие интоксикации.
Второй период — поддерживающая терапия с расчетом средней поддерживающей дозы препарата. Нередко у больных с постоянной формой мерцательной аритмии он продолжается в течение всей жизни. С целью предупреждения развития днгиталисной интоксикации необходимо динамическое наблюдение за больным (не менее 1 раза в неделю). При появлении первых признаков интоксикации рекомендуется проводить электрокардиографический контроль.
Возможность интоксикации увеличивается при олигурни (Т. Е. Добротворская, 1972; К. D. Kolenda, 1976), назначении мочегонных средств (G. G. Beiz с соавт., 1975; К- D. Kolenda, 1976), удалении жидкостей из полостей, назначении глюкокор-тикоидов, гипокалиемии, гиперальдостеронизме (Г. А. Глезер, 1974) и др. В этих случаях необходимо уменьшить дозу глико-зида. Для предупреждения развития интоксикации назначают один гликознд, так как при сочетании различных препаратов этого ряда трудно учитывать дозу. Однако при мерцательной аритмии с выраженной стойкой тахисистолией для урежения числа сердечных сокращений нередко проводится дигиталнзация комбинацией гликозидов под строгим контролем клинических и электрокардиографических проявлений. Для суждения о степени дигитализацин в качестве дополнительного критерия предложены тесты изменений структуры сердечного ритма (увеличение аритмичности желудочковых сокращений с преимущественным нарастанием числа длинных интервалов R—R, появление более резких переходов от коротких интервалов к длинным и участков относительной стабильности желудочкового ритма (А. В. Недоступ и соавт., 1977), хотя они не строго специфичны.
При интоксикации сердечными гликозидами наблюдаются сердечно-сосудистые расстройства, диспепсические явления и нервно-психические нарушения. Диагностика ее при мерцательной аритмии часто затруднена, симптомы передозировки несколько иные, чем при синусовом ритме (А. М. Сигал, 1956; М. М. Романов, 1974).
Дигиталисная интоксикация при мерцательной аритмии редко проявляется брадикардией. Чаще отмечается тахикардия. Помимо бигеминии, тригеминии, узловой аритмии и желудочковой тахикардии на ЭКГ могут возникать также выскакивающие
53
узловые и желудочковые сокращения, которые следует расценивать как предвестники узловой или желудочковой тахикардии (М. М. Романов, 1975). А. М. Снгал (1956) в зависимости от тяжести дигиталисной интоксикации выделяет несколько стадий: а) появление тахиаритмии и экстрасистолии, чаще правожелудочковой; б) возникновение бигемннии; в) закономерное чередование нормальных и сниженных зубцов на ЭКГ, альтернация сердца, что можно расценивать как признаки нарушения сократительной функции миокарда.
Токсическое действие наперстянки может проявляться резко выраженной браднкардией со значительными промежутками типа остановки сердца, экстрасистолией, обусловленной повышенной возбудимостью ножек пучка Гиса (полной атриовентрику-лярной блокадой, появлением самостоятельного идиовентрику-лярного ритма).
При появлении признаков дигиталисной интоксикации необходимо отменить препарат или уменьшить его дозу. В легких случаях даже уменьшение последней устраняет токсические явления.
