Акушерство - Дуда Вл.И.
ISBN 5-488-00867-5
Скачать (прямая ссылка):
Родоразрешение при многоплодии возможно через естественные родовые пути и операцией кесарево сечение. Оперативное родоразрешение показано при поперечном или тазовом положении первого плода, моноамниональных плодах, гипоксии одного из плодов, соединенных плодах, недонашивании и при ряде других акушерских показаний. При поперечном положении второго плода традиционно было производить внутренний поворот его за ножку с последующим извлечением. В настоящее время считается более гуманным в таких случаях (при сохранении поперечного положения второго плода) после рождения первого плода выполнять кесарево сечение, хотя в нашей стране это не принято.
При ведении родов через естественные родовые пути из-за часто наблюдаемой слабости родовых сил показаны утеротони-ческие средства (окситоцин, простагландины, бета-адренобло-каторы).
При рождении первого плода необходимо сразу же перевязать пуповину (во избежание кровопотери вторым плодом у мо-нохориальных близнецов). Особого внимания заслуживает промежуток времени между рождением первого и второго плодов. С давних пор считалось традиционным не вмешиваться в процесс родов в течение 30 мин после рождения первого плода, что часто поддерживается и сейчас. Данные литературы и наши наблюдения свидетельствуют о том, что число осложнений у второго плода увеличивается при его рождении через 15-20 мин после первого. Поэтому вскрытие плодного пузыря (при отсут-
190
ствии спонтанной амниотомии) рекомендуется производить через 10-15 мин после рождения первого плода. Не следует также торопиться с родоразрешением второго плода сразу после рождения первого (до 5-10 мин). При отсутствии схваток через 10-15 мин после рождения первого плода показано применение утеротонических средств. Интенсивный контроль за состоянием плодов (и особенно второго после рождения первого) является непреложным правилом.
В третьем периоде родов и раннем послеродовом ввиду высокой опасности маточного кровотечения принимаются меры по его профилактике (введение окситоцина, своевременное ручное отделение плаценты или обследование полости матки).
В послеродовом периоде тщательно проводятся мероприятия по профилактике гнойно-воспалительных осложнений, включая при необходимости кюретаж стенок матки.
Глава
ГЕСТОЗЫ (ТОКСИКОЗЫ) БЕРЕМЕННЫХ
Заболевания, возникающие в связи с развитием плодного яйца при нарушении процессов адаптации организма женщины к беременности, называются гестозами беременных. Частота гестозов беременных составляет 10 - 30%. Существуют другие названия: токсикоз беременных, ОПГ-гестоз (по триаде симптомов - отек, протеинурия, гипертензия), токсемия беременности.
Классификация. В зарубежной литературе гестозы беременных делят на преэклампсию и эклампсию. В Беларуси, как и других странах СНГ, гестозы разделяют по сроку возникновения. К ранним относятся рвота беременных, слюнотечение. Поздние гестозы подразделяются на водянку (отеки) беременных, нефропатию, преэклампсию и эклампсию. Гипертензии беременных, являющиеся симптомами ряда заболеваний, излагаются в гл. 10. Гестоз, развившийся на фоне различных экстраге-нитальных заболеваний (мочевых путей, сердечно-сосудистой системы и др.), носит название сочетанного. Редкие формы гестозов (желтуха, дерматоз, остеомаляция, тетания беременных) встречаются в течение всего срока беременности, но чаще в ранние сроки.
Этиология и патогенез. Причиной гестоза считается плодное яйцо. В результате раздражения рецепторов матки плодным яйцом появляются патологические импульсы и патологическая переработка нормальных импульсов в кору и подкорку, нарушается регулирующее влияние ЦНС на перестройку функций всех органов и систем женщины.
Согласно нейроэндокринной теории, характерное для нормально протекающей беременности усиление продукции гипофизом вазопрессина и антидиуретического гормона, надпочечниками кортизола на фоне изменения функции нервной системы при гестозе способствует задержке жидкости в организме и повышению тонуса кровеносных сосудов. Это является пусковым механизмом развития гипертензии, отеков, про-теинурии.
Ql
192
Сторонники иммунологической теории считают, что в результате наследования части признаков от отца ткани плода и последа необходимо рассматривать как своеобразный трансплантат в организме матери, который вызывает образование антител. Антигенная структура плаценты сходна со строением белковых веществ тканей почек, печени. Антитела плацентарной ткани поражают органы женщины.
Существует представление о гестозе, как о «болезни адаптации», согласно которому различные неблагоприятные факторы (неполноценное питание, стрессы, гиповитаминоз, переохлаждение и др.), воздействуя на организм будущей матери, вызывают снижение возможностей адаптационных систем адекватно обеспечить потребности развивающегося плода.
Одной из популярных теорий происхождения токсикоза беременных является плацентарная теория. Согласно ей, пусковым механизмом развития гестоза является недостаточное кровоснабжение, нарушение газообмена и обмена веществ в плаценте. Происходит разрушение фермента, инактивирующего биологически активные вещества (адреналин, норад-рсналин, серотонин, дофамин и др.), основным источником которого во время беременности становится детское место. В результате происходит накопление веществ, вызывающих периферический вазоспазм, повышающих АД. Ишемия органов и тканей, нарушение проницаемости сосудистой стенки ведет к диспротеинемии и отекам.
