Акушерство - Дуда Вл.И.
ISBN 5-488-00867-5
Скачать (прямая ссылка):
345
шечного слоя матки, без нарушения целостности висцеральной брюшины - неполные разрывы матки. Они сопровождаются образованием подбрюшинных гематом и гематомы широкой связки матки.
Клиническая картина угрожающего разрыва матки. Отмечается резкая болезненность схваток и нижнего сегмента матки, даже в промежутках между схватками. Часто наблюдается развитие дискоординированной родовой деятельности с наступлением судорожных схваток.
При осмотре обнаруживают учащенный пульс, сухой язык, одышку, иногда бывает полуобморочное состояние. Схватки из судорожных могут перейти в тетанические. Матка приобретает вытянутую в длину форму, напряженная. В ряде случаев можно наблюдать ретракционное кольцо в виде косо идущей борозды немного выше или ниже пупка. Над контракционным кольцом прощупывается тело матки, которое по размерам значительно меньше перерастянутого нижнего пассивного отдела матки. При пальпации тело матки менее напряженно и болезненно. Определяются утолщенные и болезненные круглые связки матки.
При влагалищном исследовании роженицы определяется отек краев ущемленного зева, который в виде мягкой лопасти свешивается во влагалище, затрудняя исследование более высоких отделов полового тракта. Если ущемления шейки нет, то определяются полное ее открытие и предлежащая часть плода высоко над входом в таз.
При начавшемся разрыве матки к перечисленным симптомам присоединяются сукровичные выделения из половых путей и примесь крови в моче, возбужденное состояние женщины (чувство беспокойства и страха), ухудшение состояния плода.
Симптомы наступившего полного разрыва матки. В момент разрыва роженица ощущает сильную режущую боль. Болезненные и чрезвычайно сильные схватки сразу прекращаются. После возбуждения больная переходит в состояние полной апатии или в обморочное состояние. Отмечается выраженная слабость. Пульс мягкий, частый с переходом в нитевидный, снижается АД.
При наружном исследовании в случае полного разрыва матки с выходом плода в брюшную полость пальпируется сократившаяся матка, рядом с которой определяется плод. Наружное кровотечение незначительное или отсутствует, даже при условии,
346
что брюшная полость оказывается переполненной кровью Если плод до разрыва еще жив, то после него он, как правило, гибнет.
Особенность травматического шока при этой патологии обусловлена наличием дополнительных отягощающих факторов: непосредственного разрушения клеток и тканей; внезапного резкого изменения внутрибрюшного давления; полного или частичного выхода плода и плаценты в брюшную полость. Тяжелое механическое повреждение матки сопровождается массивной кровопотерей и приводит к развитию геморрагического шока с нарастающей анемизацией. Развиваются недостаточность периферического кровообращения, нарушения гомеостаза, гипоксия тканей. Нарастает клиника множественных органных поражений, вплоть до не поддающихся реанимационной коррекции.
Иногда разрыв матки может происходить бессимптомно. Это наблюдается в случаях, когда матка разрывается по старому рубцу. Кровотечение при этом может быть незначительным, о катастрофе свидетельствует исчезновение сердечной деятельности плода.
Диагностика неполных разрывов матки затруднена из-за того, что шоковые явления могут отсутствовать, схватки прекращаются постепенно, симптомы острой анемии развиваются не сразу. Характерно образование околоматочной гематомы, болезненность на стороне разрыва, отмечается наружное кровотечение.
Лечение угрожающего разрыва матки заключается в немедленном прекращении или ослаблении родовой деятельности и родоразрешении оперативным путем. Для прекращения родовой деятельности применяется наркоз. Если плод жив, то прибегают к кесареву сечению. При мертвом плоде роды заканчиваются плодоразрушающей операцией. При угрожающем разрыве матки противопоказаны поворот плода и наложение акушерских щипцов. Попытки выполнения этих операций приводят к разрыву матки.
Начавшийся и совершившийся разрывы матки являются показанием к срочному оперативному вмешательству во всех ситуациях. При этом производят немедленную лапаротомию, из брюшной полости извлекают плод, послед, излившуюся кровь, а затем производят удаление матки. В некоторых случаях (молодой возраст женщины, отсутствие инфекции, недавно произошедший разрыв без размозжения краёв раны) ограничиваются зашиванием разрыва матки.
347
Профилактика заключается в правильной организации родовспоможения. Большее значение имеет определение группы риска рожениц по данной патологии, которая включает беременных с узким тазом, неправильным положением плода, переношенной беременностью (крупный плод), многорожавших женщин с дряблой маткой, а также имеющих отягощенный акушерский анамнез (патологические роды, аборты, воспалительные заболевания матки, перенесших кесарево сечение или другие операции на матке).
16.4. Другие повреждения
Гематомы наружных половых органов и влагалища чаще всего образуются во время родов, хотя могут наблюдаться и в период беременности, и после родов. Предрасполагающими факторами являются снижение свертываемости крови, гиповитаминоз. Непосредственными причинами могут быть: длительный период изгнания, стремительные роды или родоразрешение с помощью щипцов. При этом происходит разрыв сосудов или варикозных узлов в клетчатке. Кожа и слизистая оболочка в силу своей эластичности могут оставаться неповрежденными.
