Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Сосудистый тромбоз
Формирование тромбов в крупных сосудах не считается редкой патологией в практике ДОИТ, хотя подходы к его лечению носят спорный характер [715—717]. Предрасполагающими факторами к ее возникновению являются замедление кровотока, травмирование сосудистой стенки и наличие катетера в просвете сосуда. Клиническое обследование остается основным методом, заставляющим заподозрить тромбироваиие сосуда. Лабораторные данные могут отражать усиленное потребление тромбоцитов, виявлять персисти-рующую септицемию без указания иа явный источник формирования сгустка. Ультразвуковое исследование может подтвердить диагноз. Контрастные исследования вполне допустимы, ио чаще всего необязательны.
Гепаринизацил позволяет остановить дальнейшее нарастание величины тромба, ио не способна ликвидировать уже возникший. Фибрииоли-тическая терапия стрептокииазой (нагрузочная доза 1000 ЕД/кг с последующим ее переливанием в количестве 1000 ЕД/кг/ч) или урокиназой (нагрузочная доза — 4400 ЕД/кг с последующей ии-фузней по 4400 ЕД/кг/ч) в течение 12—48 ч способна растворить образовавшийся сгусток )680, 718—719]. Подобная фибрииолитическая терапия сопряжена со значительным риском геморрагии и противопоказана у больных после недавно перенесенной операции или при наклонности к кровоточивости (720). Наконец, удаление тромба при операции является крайней мерой, нередко спасающей жизнь пациента.
1128 Анестезия в педиатрии
Инфекционные болезни
Инфекции, особенно те из них, которые поражают органы дыхания и ЦНС, являются частой причиной госпитализации детей в ДОИТ. Кроме того, внутрибольничные инфекции, преимущественно у детей, получающих интенсивную и нива-зивиую терапию, весьма обычны в современных больничных условиях. Поэтому вполне уместен краткий обзор подобных заболеваний, встречаю* шихся в ДОНТ.
Типичные инфекции, подлежащие лечению а ДОИТ
Любой бактериальный или вирусный фактор способен вызвать сепсис у ребенка. Возраст ребенка имеет немаловажное значение в характере клинических проявлений болезни, локализации, определении источника иифекпии и идентификации ее возбудителя [721]. Младенцы и дети младшего возраста не способны в достаточной степени локализовать инфекцию, что существенно затрудняет диагностику. Неспецифическая симптоматика в виде колебаний температуры (от высокой до пониженной), апноэ, тахикардии, вазомоторной нестабильности и нарушений метаболизма (гипогликемия, метаболический ацидоз) становятся маркерами сепсиса у них.
Клиницист всегда должен помнить о возможности инфекций и предполагать их возникновение. Своевременный их диагноз особенно важен у детей мл ал ше го возраста при менингите, который возникает без предшествующих анамнестических данных и часто с нехарактерными клиническими проявленнями.
Обычные бактериальные инфекции
Подозрение иа сепсис даже при невозможности обнаружить его источник во время физикального обследования служит показанием для эмпирического назначения антибактериальной терапии, не дожидаясь подтверждения диагноза. Посевы крови, мочи, спинальной жидкости, трахеального секрета и другого доступного материала проводят непосредственно перед назначением антибиотиков широкого спектра действия. Если у ребенка в тяжелом состоянии ие удается получить материал для посева (например, невозможность спинальной пункции у ребенка в критическом состоянии), то терапия все же должна быть начата незамедлительно, хотя и уточнить этиологический диагноз в последующем будет невозможно.
Теропию препаратами широкого спектра действия продолжают 2—3 дня до получения результатов микробиологического исследования. При выделении возбудителя последующая терапия
проводится в соответствии с его чувствительностью к антибиотикам. Если результаты посевов оказываются отрицательными, то вопрос о прекращении или о продолжении курса антибактериальной терапии решается на основании клинических данных. Некоторые лаборатории проводят быстрое тестирование на антигены ряда бактериальных инфекций в крови, моче, ликворе больных, что позволяет поставить точный диагноз даже при отрицательных результатах посевов.
Основные патогены, обычно вызывающие заболевания у детей, приведены в табл. 29.16. Чаше всего инфекции у новорожденных вызывают возбудители, заселяющие влагалище и промежность матери. Это преимущественно кишечные бактерии и стрептококки группы В [722]. Дети более старшего возраста заражаются респираторным путем или при контакте с окружающими. И. influenzae типа В особенно часто поражает детей младшего возраста. В настоящее время благодаря созданию эффективной вакцины против этого возбудителя произошло снижение этой инфекции [452, 454, 455, 723\. Однако все более значительную роль начинают играть инвазивиые стрептококки группы А, вызывающие в отдельных случаях сепсис и токсический шок 1457, 724]. Наконец, заболевания, вызываемые пневмококками, остаются главными представителями тяжелых бактериальных иифекций у детей. Серьезной проблемой стало развитие лекарственной устойчивости этих возбудителей к пенициллину и другим лекарственным средствам [725—7281.
