Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Экстренная трахеостомня становится необходимой при острой обструкции дыхательных путей и невозможности эндотрахеальной интуба-цип. Следует помнить, что оксигснация может
1100 Анестезия в педиатрии
быть проведена даже у ребенка в состоянии апиоэ с помощью транстрахеал ьиого катетера, введенного через прокол в мембране между ЩИТОВИДНЫМ и перстневидным хрящами \280\.
Поддержка оксигенации
Адекватность оксигеиации зависит or концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе и от эффективного его переноса из просвета альвеол в кровь. Ток крови, прошедший через хорошо вентилируемые и перфузируемые участки легких, затем смешивается с кровью, прошедшей через ие-вентилируемые или плохо вентилируемые альвеолы. В результате подобного смешивания величина Рл, будет определяться концентрацией кислорода во вдыхаемом воздухе и долей легочного кровотока, шунтируемого через иевентилируе-мые участки легких.
Большинство методов неотложного увеличения оксигеиации артериальной крови сводится к увеличению концентрации кислорода во вдыхаемой газовой смеси. Начальная стабилизация у ребенка с дыхательной недостаточностью может быть достигнута при Fio,, равном 1,0. Одиако высокие концентрации кислорода при продолжительном назначении оказывают токсическое действие на легкие, разрушая сурфактант, нарушая эластичность, что вызывает спадение альвеол, отек легких и экссудацию в просвет альвеол [281—284]. Альвеолы, заполненные почти чистым кислородом, могут спадаться после полного перехода кислорода в капилляры легких. Это обстоятельство еше более усиливает внутр иле точное шунтирование. Соображения о токсичности кислорода ие должны служить оправданием неадекватной оксигенации кровн и тканей, необходимо принимать меры по снижению F,0( до возможно более низкого уровня, обеспечивающего адекватные величины РЛі.
Дополнительное назначение кислорода компенсирует нарушенный газообмен, ио ие может повлиять на альвеолярный коллапс н несоответствие между вентиляцией и перфузией (V/Q). Необходимо восстановление альвеол и повышение функциональной остаточной еыкости для обеспечения адекватной вентиляции при невысоких величинах Ркь- Разработано много методов для обеспечения подобного положения, все оии представляют собой варианты повышения среднего давления в альвеолах (СДА) [285—287]. Методы вентиляции с положительным давлением в конце выдоха (PEEP) и с постоянным положительным давлением (СРАР) основаны иа создании положительного дааления в дыхательных путях во время респираторного цикла. Оии способствуют уменьшению ателектазов, увеличивают ФОЕ, делая ее больше величиям остаточного
объема, и предотвращают спадение терминальных отделов дыхательных путей во время выдоха [288, 289]. Механическая вентиляция, проводимая самыми разными методами, всегда имеет целью с помошью механических факторов облегчить пациенту поступление газа в альвеолы и выведение его из них. Конкретное применение этих методов описано ниже.
Механическая вентиляция
Недостаточность вентиляции возникает в тех ситуациях, когда работа, необходимая для обеспечения адекватной вентиляции, превосходит возможности пациента выполнить ее. Подобное состояние возникает либо при неспособности пациента выполнить нормальный объем работы по обеспечению вентиляции (иапример, при иейро-мышечиых заболеваниях), либо при значительном возрастании объема работы в результате снижения эластичности и повышения сопротивления. Низкие дыхательные резервы у младенцев делают их особенно чувствительными к повышению работы дыхания, чаше всего приводящей к респираторной недостаточности 1290]. Механическая вентиляция вмполияет необходимую работу дыхания либо с поыошью положительного давления, создаваемого в дыхательных путях, либо с помошью отрицательного давления, создаваемого в камере вокруг грудной клетки пациента. Вентиляция с отрицательным давлением была разработана в период эпидемий полиомиелита, ио в настоящее время она заменена вентиляцией с положительным давлением, проводимой в отделениях неотложной помоши.
В редких случаях вентиляция с отрицательным давлением все еше применяется для поддержания дыхания у пациентов с хронической иейро-мышечиой патологией [291—293]. Основная трудность в обеспечении удовлетворительной вентиляции с отрицательным давлением состоит в адаптации размеров ребенка и аппарата. Этот метод вентиляции может осуществляться классическими аппаратами типа "железиме легкие" или более новыми портативными приспособлениями типа кирасы или "плаща", создающих отрицательное давление. Последние методы, достаточно надежные и экономичные, позволяют проводить вентиляцию в домашних условиях.
Вентиляторы для создания положительного дааления основаны иа использовании поршней, мехов или источников сжатого газа для раздувания легких. Выдох при этом обычно бывает пассивным н осуществляется благодаря эластическому сжатию ткани легких и грудной клетки. Вентиляторы, применяемые у детей, представляют собой механизмы, запрограммированные на временные циклы (тайм-циклические), иа преде-
Интенсивная терапия в педиатрии 1101
