Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Нейромышечные нарушения Высокое поражение шейного отдела спинного мозга Полиомиелит
Синдроы Гиллаина (Guiltain) — Барре Нейродегенеративные болезни (синдром Верднига— Гофмана)
Мышечные дистрофии и миопатии Миастения в тяжелой форме Ботулизм Столбняк
Повреждение диафрагмельного нервя
Анатомические нарушения Тяжелый кифосколиоз Флатируюшая грудная клетка Пневмоторакс или пиевмомсдиастинум Большая внутри грудная опухоль Большой плеаральный выпот, гемоторакс, эмпиеыа Сильное вздутие живота Тяжелая форма ожирения
Интенсивная терапия в педиатрии 1099
ла, достигнуты успехи в понимании легочной патофизиологии и в терапии. Благодаря этому удается спасать тяжелобольных детей, которые погибали еше десятилетие тому назад [271].
Респираторная поддержка
Дыхательные пути
Обструкция дмхательных путей может возникать у больных в бессознательном состоянии, а также при любой из причин нарушения их проходимости, приведенных в табл. 29.5 [272—274]. Правильная установка головы и нижией челюсти, как описано в разделе о КПР, на некоторое время освобождает верхние дыхательные пути, ио этого бывает недостаточно для продолжительной зашиты их от аспирации. Искусственные воздуховоды вполне пригодны для длительного обеспечения дыхания в случаях обструкции, когда не удается удалить препятствие или провести иную коррекцию 1275]. Показаниями для использования искусственных воздуховодов служат необходимость в механической вентиляции, длительном поддержании давления или в удалении секрета.
Обычно используют искусственные воздуховоды двух разных типов: эндотрахеальные трубки (ЭТТ) и трахеостомические трубки. В прошлом ЭТТ применяли только для времен його обеспечения проходимости дыхательных путей, но теперь, благодаря совершенствованию материалов и методов интубации, без всякого вреда можно оставлять ЭТТ в большинстве случаев на 2 нед (276). Трахеостомня показана только при невозможности проведения эндотрахеаяьиой интубации, противопоказаниях к ней из-за характера заболевания и необходимости продолжительной вентиляции.
Интубация через рот показана в начальном периоде при большинстве неотложных состояний, обычно вмполняется она легко и быстро. Если нужда в ЭТТ сохраняется иа протяжении многих часов или дней, то предпочтительнее проводить назотрахеальную интубацию, которая легче переносится паииентом, обеспечивает более надежную фиксацию трубки, а также улучшает уход за полостью рта при продолжительной интубации. Введение ЭТТ чврез нос противопоказано при назофарингеальной обструкции, переломах лицевых костей и нарушениях гемокоагуляции в связи с опасностью сильного кровотечения при ранении слизистой носоглотки. В последнее время сообщается о нарастании случаев синусита после проведения назотрахеальной интубации [277, 278]. Тем не менее в пользу данного метода говорит достигаемая стабильность положения трубки и редкость случаев неожиданной экстубацин. К сожалению, пока отсутствуют убедительные дан-
ные, обосновывающие преимущества орального или назального метода установки эндотрахеальной трубки [279].
Сами ЭТТ должны изготовляться из проверенного ареактивиого материала \276]. Важное значение имеет выбор ЭТТ подходящего размера (трубка должна свободно входить в трахею ребенка и допускать лишь незначительное просачивание воздуха при давлении в дыхательных путях 20—30 см вод.ст.). ЭТТ, слишком плотно прилегающая к нежной слизистой оболочке под-связочного пространства, способствует возникновению эрознй с последующим рубцеванием. Трубки слишком малого размера делают невозможной вентиляцию методом PEEP с сохранением функциональной резервной емкости. У детей в возрасте до 8 лет обычно применяют трубки без раздуваемых манжеток, а у более старших детей предпочтительнее использовать трубки с манжетками, в которых поддерживается небольшое давление. При правильной установке верхушка ЭТТ должна находиться на 1—2 см выше карины. Правильность установки трубки следует контролировать по симметричности дыхательных движений обеих половин грудной клетки при помощи данных аускультации и рентгенографии грудной клетки. Во избежание случайной экстубацин ЭТТ надежно фиксируют непромокаемыми лентами к участкам чистой, сухой и обезжиренной кожи. Дозированное увлажнение и внимательный сестринский уход сводят к минимуму число осложнений, к которым относится случайная экстубация, эндобронхиальнал интубация и обструкция трубки секретом или кровью.
Трахеостомию проводят в качестве избирательной процедур м. Она иоказана у детей после интубации трахеи в течение нескольких недель и нежелательности немедленного удаления ЭТТ. Трахеостомию выполняют при опухолях, травмах или инфекционных процессах в глотке или гортани, исключающих возможность эндотрахеальной интубации. К этому методу прибегают также ири трудностях интубаиии у ребенка, которому планируется проведение нескольких хирургических вмешательств за непродолжительный промежуток времени. Трахеостомические трубки должны изготавливаться из ареактивиого поливинилхлорида или с пластика и по своей форме соответствовать анатомическим особенностям трахеи ребенка. Хорошее увлажнение и систематическое отсасмвание в большинстве случаев делают необязательным использование канюль. Трубки с манжетками применяют только у детей старшего возраста.
