Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Перегрузка жидкостью обычно вызвана избыточным потреблением соли и воды тяжелобольным ребенком. Эффективным обычно оказывается назначение диуретиков, прежде всего фуросемида по 0,5—1,0 мг/кг. Следующим шагом прн необходимости продолжить терапию становится назначение сосудорасширяющих средств. Применяют нитропруссид в указанных выше дозировках илн гидралазнн по 0,1—0,3 мг/кг. Назначение этих препаратов может осложниться развитием тахикардии, в таких случаях используют р-блокаторы короткого илн умеренно продолжительного действия. Эсмолол (оптимальные дозы 500 мкг/кг, в инфузиях 50—300 мкг/кг/мин) относится к кардноселективным р,-адренергическим блокаторам. Он оказывает выраженное действие, одним нз преимуществ которого считаются его непродолжительность (время снижения действия наполовину равно 9 мнн) \267\. Лабета-лол (нагрузочная доза 0,25—0,5 мг/кг, в виде нн-фузнй 0,25—1,5 мг/кг/ч; может также назначаться каждые 6 ч) оказывает более длительное блокирующее влияние одновременно на а,-, (V и р2-рецепторы (сроки снижения p-влияния наполовину равно 5,5 ч) [268\. Препарат надежно снижает давление на продолжительный период времени, но возможные осложнения связаны с многосторонней блокадой разных рецепторов. Продолжительное снижение гипертензии может быть обеспечено энтеральным илн сублингвальным применением каптоприла (ингибитор АСЕ) или
1098 Анестезия в педиатрии
ннфедипина (блокатор кальциевого канала) [269, 270[. Перед назначением этих препаратов следует проконсультироваться с нефрологами или со специалистами ио ликвидации гипертензии.
Обеспечение системы дыхания
Младенцы и дети младшего возраста обладают гораздо меиыиими дыхательными резервами, чеы взрослые или дети старшего возраста. Респираторный дистресс как первичиая патология илн как компонент другого заболевания весьма часто имеет место среди пациентов ДОИТ. Возможные причины дыхательной недостаточности приведены в табл. 29.5.
Задача первичного обследования заключается в установлении локализации, типа и тяжести поражения, чтобы назначить соответствующую терапию. У постели больного отмечают основные жизненные показатели, втяження, стридор, равномерность поступления воздуха в оба легких, ясность и характер дыхательных шумов, суживая тем самым проблеыы дифференциальной диагностики. Диагностические процедуры и лабораторные исследования, описанные выше, позволяют уточнить диагноз.
Диагноз дыхательной недостаточности нередко вызывает споры и должен ставиться с учетом индивидуальных особенностей пациента. Обычно этот диагноз ставят при невозможности пациента поддерживать Рл, не ниже 60 ыы рт.ст. при Fl0, 0,60 или менее, или прн невозможности снизить Рдсо, ниже 60 мм рт.ст. Анамнестические сведения о ранее перенесенных заболеваниях позволяют заподозрить хроническую природу легочной недостаточности. Саыа дыхательная недостаточность может развиваться как с признаками респираторного дистресса, так и без них, если под понятием "дистресс" подразумевают острое нарушение или нарастающее затруднение дыхания. Например, пациент в состоянии гиповентиляцин из-за действия наркотических средств характеризуется всеми признаками дыхательной недостаточности, хотя не испытывает затруднений и не обнаруживает признаков дистресса.
Работа дыхания и затрачиваемые больным усилия требуют особой оценки для уточнения возможности пациента самостоятельно поддерживать дыхание и для определения сроков необходимого вмешательства. Подобное вмешательство приносит пользу при прогрессирующей дыхательной недостаточности и сопутствующей патологии других систем органов. Проводить его следует срочно и энергично, но с осторожностью после предварительного освобождения дыхательных путей, оксигенации и вентиляции. К счастью, эа последнее время значительно повысился уровень работы среднего медицинского персоиа-
І ТАБЛИЦА 29.5 I
ПРИЧИНЫ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ДЕТЕЙ
Обструкция дыхательных путей Верхний отдел дыхательных путей Круп (ларинготрахеобронхит)
Бактериальный трахеит Эпиглоттит Инородное тело Врожденные аномалии
Паралич голосовых связок, папиллома или гранулема Ожоги
ПослеинтуСаиионный отек, грануляции или рубцы Сосудистое КОЛЬЦО
Опухоли (внутренние или из соседних органов) Нижний отдел дыхательных путей Астма Бронхиолит Инородное тело Лобарнвя эмфизема Кистозный фиброз
Поражения альвеол или интерстииия легких Пневмония
инфекционная (бактериальная, вирусная, грибковая, пневмоиистозная)
хиыическая (аспирация, углеводы, вдыхание дыма) Отек легких (кардиогенный или некардиогенный) Массивный ателектаз
Приобретенный респираторный дистресс-синдром Интоксикация кислородом, препаратами или повреждающее облучение Травма легкого Легочное кровотечение
Неадекватная вентиляция Травма головы
Внутричерепное кровоизлияние Повышение внутричерепного давления Инфекции ЦНС "Проклятие Ундины”
Лекарственная интоксикация Эпилептический статус Апноэ новорожаенных
Респираторная синцитиальная вирусная инфекция
