Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Джордж А.Г. -> "Анестезия и педиатрия" -> 932

Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.

Джордж А.Г. Анестезия и педиатрия — М.: Медицина, 2003. — 1192 c.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка): anesteziyavpedeatrii2003.djvu
Предыдущая << 1 .. 926 927 928 929 930 931 < 932 > 933 934 935 936 937 938 .. 1012 >> Следующая

Замена определения объемов на измерение давлення нередко сопряжена с определеиныыи сложностями, так как иа величины давления могут влиять и другие факторы, помиыо объема. Примерами подобных факторов, увеличивающих давление независимо от величины преднагрузки, являются нарушения функции мнокарда, снижение эластичности полостей сердца, возрастание постнагрузки, а также сдавление со стороны перикарда вплоть до тампонады. Оптимальные величины давлення различны для каждого отдельного пациента, кроме того, они могут изменяться в зависимости от непостоянства эластичности, тонуса и растяжимости желудочков. Врачу приходится тщательно титровать количество переливаемой жидкости (илн назначение диуретиков) в зависимости от реакции пациента, а не полагаться только на заранее составленные схемы. При анализе происходящих сдвигов у конкретного пациента необходимо учитывать соотношение между давлением, объемом и работоспособностью миокарда \230\.
Адекватное ведение больного предполагает учет соотношения между дыханием и функцией сердца. Примером могут служить пациенты с тяжелыми легочными поражениями и повышением легочного сосудистого сопротивления (ЛСС). Прн увеличении J1CC давление в малом круге кровообращения может оставаться высоким даже прн гиповолемии. Недостаточное поступление крови в левый отдел сердца приводит к падению общего кардиального выброса. Еще более заметное снижение возврата кровн в левый желудочек
происходит при росте давления конца диастолы в правом желудочке (ДКДПЖ). При этом межже-лудочковая перегородка смещается влево, что в свою очередь увеличивает давление конца диастолы левого желудочка (ДКДЛЖ) и уменьшает его наполнение. Выбор верной тактики тераиин в подобной ситуации затруднен. Следует предпринимать меры, направленные на снижение ЛСС. Переливание жидкости может быть необходимым для поддержания общего кардиального выброса, даже при высоком ДКДПЖ, развитии периферического отека, увеличении печени, асците и плевральном выпоте.
Повышение сократимости мнокарда. Восстановление оптимальных величин волемии и частота сердечных сокращений оказывает благоприятное действие у большинства детей. При этом у них улучшается перфузия и стимулируется выход мочи. Если же эти меры не дали должного эффекта, то следует предпринять усилия, направленные на улучшение сократительной способности миокарда. Увеличение сократимости миокарда отражается на кривой Старлинга как смещение кверху (рис. 29.4), свидетельствующее об увеличении ударного объема прн имеющихся показателях диастолического объема или давления.
Первоочередными мерами по улучшению сократимости миокарда является устранение всех отрицательных инотропных факторов, например гипоксемии, ацидоза, гипокальциемии, гипогликемии, действия токсинов н кардиодепрессант-ных средств [195, 231]. Адекватная оксигенация и вентиляция, введение кальция иян глюкозы, ге-мофилырация или гемодиализ обычно улучшают сократимость мнокарда, снижая потребность в назначении инотропных препаратов. При необходимости в последних их выбор (инотропные,
Рис. 29.4. Действие инотропных средств. Ударный объем может быть улучшен при усилении сократимости миокарда до уровня нижа нормы М), до нормального уровня (в) и даже до показателей выше нормальных (С).
Интенсивная терапия в педиатрии 1095
^АБЛИЦ/^Т^
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, УЛУЧШАЮЩИЕ СОКРАТИМОСТЬ МИОКАРДА
Препарат Доза (мкг/кг/мин) Действие на периферические сосуды Действие на сердце
а Pf дофамшюржичиско* инотропно* чистота
Эпинефрин 0,05-0,1 ++ + 0 ++,+++ ++
>0,10 +++++ 0 0 ++++ +++
Дофамин 2-5 0 0 ++ 0,+ 0
5-20 + ++ ++ +,++ +
> 20 ++,+++ 0 0 ++ +,++
Иэопротеренол 0,1-0,5 0 ++++ 0 ++++ ++++
Добутамин 2,5---1,5 + +,++ 0 ++ 0
сосудорасширяющие или повышающие давление препараты) и дозировка зависят от желаемого эффекта и воздействия на частоту сердечных сокращений, сократимость миокарда или иа сосудистый тонус. Обычно назначаемые препараты и их дозировки отражены в табл. 29.4.
Дофамин. Дофамин обычно используют при умеренной циркуляторной недостаточности у детей. Он непосредственно воздействует на Р-рецепторы миокарда и стимулирует высвобождение эпииефрина из симпатических сердечных волокон [226, 232, 233]. Инотропиое действие ирепа-рета умеренное, но при этом ои ие провоцирует избыточную тахикардию и улучшает выделение мочи [234, 275]. Механизм последнего действия весьма сложен, в нем участвуют не только избирательное усиление почечного кровотока как отражение общего увеличения кардиального выброса, ио и внутрилочечные факторы, повышающие выведение натрия [236—241]. Дозировка врепарата зависит от степени созревания и восприимчивости рецепторов. При этом клиренс препарата после однократного его назначения остается адекватным даже у новорожденных [239, 242]. Тяжелая патология печени или нарушения функции почек удлиняют сроки выведения дофамина из организма [243\.
Предыдущая << 1 .. 926 927 928 929 930 931 < 932 > 933 934 935 936 937 938 .. 1012 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed