Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Джордж А.Г. -> "Анестезия и педиатрия" -> 931

Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.

Джордж А.Г. Анестезия и педиатрия — М.: Медицина, 2003. — 1192 c.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка): anesteziyavpedeatrii2003.djvu
Предыдущая << 1 .. 925 926 927 928 929 930 < 931 > 932 933 934 935 936 937 .. 1012 >> Следующая

Интенсивная терапия в педиатрии 1093
недостаточности, если частота сокращений не превышает 250 в 1 мин и отсутствуют анатомические дефекты сердца.
Аритмия может возникать под алнянием гипоксии, гиперкаииии, ацидоза и нарушений электролитного состава. Лечение в таких случаях должно быть иапра&леио прежде всего на ликвидацию указанных причин аритмии. Анамнез н дополнительные сведения могут вызвать подозрение на ранее существовавшую кардиальную патологию, ставшую причиной аритмии. Нарушения атриовентрикулярной проводимости обычно возникают у больных, перенесших операции на предсердии (например, транспозиция крупных сосудов). У них возможна полная атриовентрикулярная блокада, вентрнкуляриал тахиаритмия илн сочетание данных нарушений [212]. Суправентрикулярная тахикардия наблюдается при синдроме Вольфа—Паркинсона—Уайта (ВПУ) [213]. Дети с врожденным удлинением интервала Q— Т могут страдать от вентрикулярной аритмии, проявляющейся по типу приступов, напоминающих судороги (214—2Щ.
Предсердная или суправентрикулярная тахиаритмия (С ВТ) относится к наиболее часто развивающимся формам тахиаритмий у детей. Немедленное лечеине следует начинать при невозможности устранить причины, вызвавшие подобное состояние, при нарастании физиологических нарушений или опасности подобного нарастания. Серьезные нарушения сердечного выброса служат показанием для применения электрической кардиоверсии (начальная доза 0,5 Дж/кт). Стабильное состояние ребенка дает время для маневрирования. Лечение начинают с попыток усилить тонус блуждающего нерва. Это достигается с помощью массажа каротидного синуса, приема Вальсальвы, раздражения задней стенки глотки отсасывающим катетером или опрыскиванием лица ребенка ледяной водой. Все эти меры способны стимулировать блуждающий иерв и замедлить частоту сердечных сокращений. Тем не менее наиболее действенным остается назначение одного или нескольких антн-аритмических препаратов [217].
Аденозин. Этот препарат в настоящее время считают средством выбора при лечении С ВТ 1108—110218—220\. Быстрое его внутривенное введение (желательно в центральные вены) в дозе 0,1 мг/кг приводит к замедлению синусового ритма и снижению атриовентрикулярной проводимости, надежно прекращая СВТ. При этом не исключена серьезная блокада атриовентрикулярного узла, что ие представляет серьезной клинической проблемы в связи с кратковременным действием аденознна (продолжается секунды). Препарат можно вводить повторно в возрастающих дозах (до 0,2—0,3 мг/кг).
Верапамял. Ранее верапамил в дозе 0,1 мг/кг назначали в иервую очередь прн лечении СВТ. В настоящее время его применяют только у детей старшего возраста. Препарат противопоказан у детей до 1 года н у получающих р-блокаторы [101—103, 221—224]. Его эффект усиливается при одновременном применении Р-бл окато ров.
Вентрикулярная тахиаритмия встречается гораздо реже, чем суправентрикулярная, ио требует столь же срочного лечения. У пациентов в нестабильном состоянии проводят немедленную кардиоверсию, а при меиее острой клинической картине назначают фармакотерапию. Используют лидокаин в дозе 1 мг/кг, бретилиум по 5 мг/кг илн проканнамид по 5—10 мг/кг (медленные инфузии). Эти препараты позволяют купировать вентрикулярную тахикардию [209, 225, 22б\.
Увеличение ударного объема
Дальнейшее увеличение сердечного выброса достигается путем повышения ударного объема. Подобный результат может быть достигнут следующими тремя способами: 1) повышение преднагрузки (увеличение наполнения в конце диастолы до определенного предела); 2) улучшение сократимости миокарда; 3) снижение постнагрузки, т. е. сопротивления, преодолеваемого желудочками при выталкивании крови.
Повышение преднагрузки. Объем крови, выбрасываемой желудочками во время систолы, в значительной степени соответствует его наполнению во время диастолы [227, 228[. Старлинг установил зависимость между объемом в конце диастолы и ударным объемом (кривая Старлпига, рис. 29.3). Предел увеличения ударного объема достигается прн таком растяжении желудочка, когда волокна его миокарда перенапрягаются,
Рис. 29.3. Соотношение Франка — Старлинга. Увеличение преднагрузки от пункта А до пункта В по мере увеличения ударного объема.
1094 Анестезия в педиатрии
из-за чего ухудшается их сократимость. Избыточное назначение жидкости также способно привести к отеку легких. Это осложнение наблюдается прн давлении в легочных капиллярах свыше 18—20 мм рт.ст., но возможно н при более низких величинах давления, если имеет место повышенная проницаемость капилляров, низкое осмотическое коллоидное давление плазмы кровн илн нарушение лимфатического оттока от легких [229\.
В клинической практике вместо диастолического объема обычно говорят о давлении диастолического наполнения, поскольку определить давление много проще, чем объем наполнения. Вливают изотонический раствор в количестве 10—20 мл/кг и наблюдают за реакцией пациента. Наступление клинического улучшения (снижение частоты сердечных сокращений, улучшение перфузии, восстановление выхода мочн) свидетельствует об умеренном повышении дааления наполнения и отражает благоприятную реакцию на увеличение показателя волемии. Внезапное или значительное увеличение давления наполнения указывает на состояние гиперволемии и необходимость иной тактики лечения пациента.
Предыдущая << 1 .. 925 926 927 928 929 930 < 931 > 932 933 934 935 936 937 .. 1012 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed