Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Катетер, введенный в одну из центральных вен, позволяет измерять центральное венозное давление (ЦВД) и обеспечивает надежный путь для иифузий растворов. Обычно используют многопросветные катетеры, даже у детей младшего возраста. Чаще всего катетеризируют яремные вены (наружную или внутреннюю, причем катетеризация последней надежнее, но и опаснее), подключичную или бедренную (147—150]. Из перечисленных чаще всего используют бедренную вену, катетеризация которой надежна [151—153]. Идеальным считается введение верхушки катетера в просвет верхней или иижней полой вены. В определенных ситуациях бывает необходимо ввести катетер в правое предсердие, но это сопряжено с опасностью его перфорации [154, 155]. Сам материал катетера способен провоцировать тромбообразование, поэтому следует предвидеть и устранять опасность образования сгустков и окклюзии вен 1156, 157]. Может помочь гепаринизация (/59). Наряду с этим повышается вероятность развития инфекции. Обычная замена или простая перестановка центральных катетеров не уменьшает эту опасность (152, 159-162].
Форма пульсовых волн при определении ЦВД регистрируется электронной передающей системой и выводится иа дисплей. Если при вентиляции создается повышенное давление в дыхательных путях, то необходимо учесть показатели давления в пищеводе или в плевральной полости п вычесть эти величины из результатов определения ЦВД, так как давление в дыхательных путях распространяется и на просвет сосудов [163]. Не существует абсолютно “нормального” ЦВД. Его следует оценивать в процессе мониторинга. Например, сдвиги ЦВД после иифузий жидкости информируют клинициста о волемическом статусе пациента.
Более точные и полные сведения о гемодинамике дает тест термодилюции при введении катетера в легочную артерию. Подобное исследование сопряжено с определенным риском, но правильная интерпретация получаемых результатов оказывает существенную помощь в лечении пациентов (164, 165]. Измерение давления "заклинивания” в легочной артерии характеризует величину иредиагрузки яевого желудочка (166] и может служить более точным показателем состояния волемии, чем определение ЦВД, прежде всего у детей с легочной гипертензией или иными патологическими состояниями, вызывающими повышение давлепия в правом предсердии. Катетер, введенный в легочную артерию, позволяет оценить величину кардиального выброса (для этого также проводят тест с термодилюцией). Результаты, полученные прн осторожном выполнении этого теста, хорошо коррелируют с данными
Интенсивная терапия в педиатрии 1089
метода Fick и метода разведения краски даже у детей младшего возраста [167—169]. Сведения о величине кардиального выброса позволяют точнее определить величины общего и легочного сосудистого сопротивления, а на основании этого более обоснованно и эффективно проводить терапию по нормализации функции сердечно-сосудистой системы.
Функция нервной системы
Неврологическое обследование в клинике (оценка состояния сознания, наличие фокальных симптомов и стереотопическая реакция иа боль) позволяет составить обшее представление о состоянии ЦНС. К сожалению, многие необходимые действия, предпринимаемые в ОИТ (седация, иммобилизация, сдерживание), ограничивают ворзможиость полноценного суждения о неврологическом статусе. Специфический неврологический мониторинг, включающий измерение внутричерепного давления (ВЧД) или мониторинг функций мозга, оказывает существенную помощь в подобных ситуациях [/70—172].
Показания для непосредственного мониторинга ВЧД возникают при серьезных подозрениях на его повышение, на необходимость и возможность лечения этого состояния с надежной на конечный успех, а также при невозможности контролировать ВЧД другими способами. Этиология мозговых нарушений должна быть установлена. Прогноз при повреждениях головы у детей в общем благоприятный, а мониторинг в ОИТ помогает достигнуть хороших результатов \173\. Другие процессы, особенно гипокснчески-ишемические инсульты имеют более тяжелый прогноз, и до сих пор остается неясным, улучшает ли прямой мониторинг, проводимый в условиях ОИТ, конечные результаты терапии.
Измерение ВЧД проводят различными методами: введением внутрижелудочкового катетера, установкой специального субарахноидальиого болта или имплантированием датчика [174, 175\. Каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки. Катетер, введенный в боковой желудочек, позволяет непосредственно измерять ВЧД и при необходимости удалять цереброспинальную жидкость (ЦСЖ). Данный метод считается оптимальным выбором при больших размерах желудочков мозга, но труди овы пол и и м при маленьких их размерах или при изменении их положения. Субарахноидальный болт представляет собой приспособление типа шурупа, ввинчивающегося через кости черепа и образующего отверстия в твердой и арахиондальиой оболочках мозга (рис. 29.2). Это приспособление передает колебания ВЧД через столбик жидкости иа систему стандартных приемников и трансдукторов.
мозговая Субарахноцдалыюв оболочка пространство
Рис. 29.2. Болт Ричмонда для мониторинга внутричерепного давления.
