Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Какие критерии следует использовать при определении степени компетентности при практическом осуществлении седации? Разные учреждения разработали собственные стандарты и руководства по обеспечению безопасности [284— 288]. Кроме того, сами отделения разработали свои собственные структурные программы [289, 290]. Это стандарты и руководства обычно уделяли основное внимание оценке, мониторингу и общему уходу вместо рецептов по типу "поварен-ной книги" по составу лекарственных средств. Американское общество анестезиологов (АОА) опубликовало стандарты по основам внутрнолекционного обслуживания (29/), а также по проведению седации и аналгезии для врачей неанестезиологических специальностей [288]. Опубликованы также инструкции по седации, разработанные раэличнммн иными организациями и ориентированные на седацию, а не на аналгезию [28S, 292, 293]. Рекомендации Американской академии педиатрии (ААП) по проведенню седацин у детей [286], пересмотренные в 1992 г., приобрели наибольшую популярность н стали основой для инструкций, принятых в лечебных учреждениях. Почему же существует такое множество инструкций вместо единой, которая бы получила всеобщее признание [294]? Это связано с сушест-веннммн различиями в отношении характера мониторинга при специфических вмешательствах н с разным уровнем седации. Инструкции ААП н АОА четко отражают общие подходы к седации, традиционно принятые анестезиологами.
Инструкции ААП н АОА обсуждают разграничение между седацней сознания и глубокой седа-цией [286, 288]. В первом случае имеет место состояние затуманивания сознания, при котором у ребенка сохраняются защитные рефлексы с дыхательных путей и возможно пробуждение по словесной команде или при физической стимуляции. Глубокая седация представляет собой состояние, при котором ребенок не поддерживает адекватное состояние дыхательных путей и не может быть быстро пробужден. Разграничение этих состояний затруднительно и для специали-ста-анестезиолога из-за их нестабильности н изменчивости уровня депрессии. Кроме того, в настоящее время выделяют еше и различия между просто седацией и седацией вместе с аналгезней,
состоянием, индуцированным при использовании двух и более классов лекарственных средств.
Общая инструкция в отношении как поверхностной, так и глубокой седацни содержит несколько общих положений [286, 288]. Во-первых, должно иметься в наличии или быть быстро доступным анестезиологическое оборудование, обеспечивающее вентиляцию с положительным давлением газовой смеси, содержащей ие меиее 90 % кислорода на протяжении не меиее 60 мин. Комплект неотложной помощи, содержащий лекарственные средства, ларингоскопы и эндотра-хеальные трубки должен быть всегда наготове, так же как мониторы и прибор для отсасывания. Во-вторых, документация по проведению седацин должна содержать сведения о состоянии здоровья ребенка перед ее назначением, о согласии родителей, о принятых препаратах, показателях жизненных функций, о ходе процессов восстановления; в ней должны быть инструкции для ответственного лица по дальнейшему наблюдению за пациентом после его выписки. В-третьнх, при проведении даже неглубокой седации, помимо врача, проводящего процедуру, необходимо присутствие липа, осуществляющего общий мониторинг за ребенком. Этот мониторинг включает постоянный контроль оксигенации, частоты сердечных сокращений, периодический подсчет частоты дыханий и определение кровяного давления. Прн глубокой седации подобный мониторинг становится единственной обязанностью специально выделенного персонала. Кроме того, мониторинг должен быть дополнен определением ЭКГ и катетеризацией сосудов. Проведение ЭКГ-моииториига обычно исключается во время ЯМР-сканирования из-за опасности термических ожогов. Капнография может оказаться очень полезной прн более глубокой седации в выявлении состояния гиповентиляиии и обструкцию дыхательных путей [295—297]. Наконец, в документе должны быть отражены специфические показатели н их соответствие критериям, позволяющим выписать ребенка из стационара.
Инструкции ААП и АОП представляют собой рекомендации по проведению лечебной помощи, но не ее абсолютный стандарт. Но, с другой стороны, они отражают попытку наметить рамки для проведения седации иеанестезиологами. Каждое анестезиологическое отделение вправе разрабатывать собственные параметры и ориентиры, а данные инструкции предназначены для помощи этому. Дополнительная ясность должна быть внесена в перечень н в объем вмешательств и процедур, которые могут быть проделаны в каждом нз отделений прн использован ни седацни, а не обязательно анестезин. Другие отделения также должны иметь возможность обозначить свои потребности в методах седации.
Анестезия вне помещения операционной 1071
gjfgg*?:-
fy.%
Проведение анестезии вне помещения операционной остается одним из наиболее трудных и напряженных аспектов анестезиологической службы. Оборудование, пространство для работы, транспорт и потребность в персонале становятся предметом первостепенной заботы анестезиолога, покидающего свое привычное окружение. Важно обеспечить надлежащую помощь в необычной и часто неблагоприятной обстановке. Существенное значение имеет и ряд других аспектов. Работая вне условий операционной, ане* стезиолог создает ранее немыслимую возможность гуманного выполнения ряда болезненных и инвазивных процедур. Благодаря его помощи создаются адекватные условия для выполнения диагностических и лечебных вмешательств, что обеспечивает их более высокую эффективность. Правильный подбор пациентов, качественный мониторинг и ведение пациента позволяют анестезиологу существенно снизить опасность, связанную с неадекватным выполнением этих мер по время седации. Обучение, проводимое анестезиологом, повышает экспертный уровень других специалистов лечебного учреждения. Наконец, при налаженности своей работы анестезиолог становится "полноправным гражданином" в лечебных отделениях, повышая качество заботы о пациентах.
