Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Наркоз при травмах грудной клетки и живота
Основные проблемы, возникающие при травмах туловища, заключаются в поражении грудиой клетки, а также органов грудной и брюшной полости. Нередко прн торакоабдомннальных травмах приходится сталкиваться с тяжелым кровотечением из-за разрыва крупных сосудов н нарушения пел ости органов или их авульсии. В подобных ситуациях особенно необходимо введение катетера (предпочтительнее двух катетеров) в вены, расположенные проксимальнеє места разрыва сосудов. Обычно у детей для этого используют подключичную, внутреннюю яремную илн цефалическую вены.
Терапия в подобных ситуациях направлена в первую очередь на восстановление и поддержание внутрнсосуднстого объема путем инфузии балансированных растворов электролитов (например, лактиро ванного раствора Рингера). Можно переливать также изотонический солевой раствор с дополнительным введением калия. Трансфузия цельной кровн илн ее продуктов начинается сразу же по их получении и проверки совместимости. Тяжелое кровотечение требует
1040 Анестезия в педиатрии
немедленной операции и мер по обеспечению проходимости дыхательных путей.
Изолированная травма грудной клетки или только предположение о ней во всех случаях заставляют подозревать развитие пневмоторакса или гемопневмоторакса. Не следует забывать также о возможности разрыва трахеи и пищевода. Напряженный пневмоторакс создает непосредственную и серьезную опасность для жизни пациента. Во всех случаях необходима немедленная интубация и вентиляция 100 % кислородом. Столь же необходимыми и неотложными являются меры по удалению содержимого нз плевральной полости, которые следует предпринимать сразу же после обеспечения проходимости дыхательных путей. Одновременно с этим исследуют ЭКГ, налаживают мониторинг артериального давления и вводят катетер в вену (чрескожная катетеризация или венесекция). Наркоз у больных с разрывом легкого или бронха проводят 100 % кислородом, кетамином и пайкуроииу-мом, что обеспечивает минимальное подавление дыхания при иммобилизации. Если пневмоторакс отсутствует, то иаркоз можно проводить закисью азота, кислородом и недеполяризуюшнми миорелаксантами типа панкурониума в дозе 0,1—
0,2 мг/кг.
Наркоз в начальном периоде лечения ожогов
Срочная операция под наркозом почти всегда необходима при обширных ожогах (свыше 15 % поверхности тела) у младенцев и детей, особенно при одновременном поражении дыхательных путей. В последнем случае, а также после ингаляции дыма эндотрахеальная интубация становится обязательным и необходимым методом сохранения проходимости дыхательных путей. Опаленные волосы в носу, на бровях, покраснение или волдыри на лице и губах, кашель с отделением мокроты, содержащей сажу и частицы угля, — все это указывает на поражение дыхательных путей и, возможно, легких вне зависимости от наличия или отсутствия других симптомов обструкции. Предпочтительна назотрахеальная интубация, особенно если ноздри и носовые ходы не претерпели ожоговых изменений. Необходимо предвидеть развитие отека языка, увеличение его объема, а также аналогичные изменения в окологлоточных тканях и над гортай и и ке, которые значительно затрудняют выполнение интубации в последующем. На более поздних стациях нередко приходится прибегать к трахеотомии.
Раздутие желудка н паралитический илеус создают ряд дополнительных сложностей при лечении тяжелых ожогов. Попытки декомпрессии желудка с отсасыванием желудочного содержи-
мого необходимо предпринимать перед введением пациента в наркоз.
Выбор места для катетеризации вен при обширных ожогах весьма ограничен. Иногда перед началом иаркоза приходится прибегать к венесекции под местной анестезией для обеспечения последующих трансфузий.
Обширные разрушения кожных покровов у ожоговых больных создают ряд специфических проблем. На ранних этапах ожоговой болезни первостепенную угрозу представляют значительная потеря жидкости, выход белковых компонентов из крови в ткани и нарушения терморегуляции. Перед вводным наркозом необходимо восстановить адекватный объем циркулирующей крови. Лучше всего для этого проводить инфузии растворов кристаллоидов или коллоидов в расчете 5—15 мг/кг, поддерживая нормальные величины венозного давления. Постоянный температурный мониторинг необходим для принятия мер против развития гипотермии, связанной с быстрой потерей тепла с ожоговых поверхностей. Наиболее эффективным методом в этом отношении является поддержание соответствующей температуры в окружающей ребенка среде.
Интубация трахеи сопряжена с наименьшим риском, если она проводится после восстановления объема циркулирующей крови, под вводным наркозом галотаном, закисью азота и кислородом в условиях спонтанной вентиляции. Назначение миорелаксаитов сопряжено с дополнительными опасностями, особенно у больных с ожоговыми поражениями дыхательных путей и вероятностью нарастания признаков обструкции дыхания. Увлажнение ингалируемой газовой емкости облегчает состояние больных во время выполнения наркоза и после его окончания.
Назначение наркотиков ожоговым больным, в частности фентанила, является одним из обязательных моментов, предусмотренных программой лечения ожогов на ранием этапе. Они необходимы также и при всех других манипуляциях. Тип применяемых наркотиков может меняться, допустимо дополнительное назначение препаратов типа кетамина и метадона, как это предусмотрено в обзоре Beushausen и Миске \23\.
