Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
По мнению многих авторов, так называемый балансированный наркоз с использованием кислорода н мнорелаксантов остается методом выбора при общей анестезии во время операций у детей с травмами черепа. Применение закиси азота допустимо только при отсутствии признаков повышения ВЧД, так как в противном случае этот анестетик может привести к дальнейшему повышению внутричерепной гипертензии.
Иммобилизация во время операций обычно обеспечивается недеполярнзующими миорелаксантами. Каждый из трех наиболее популярных препаратов этой группы — атракуриум, векуро-ииум н паикурониум — имеет своих приверженцев н противников. Так, Michenfelder (18\ считает панкуроииум препаратом выбора, используя его при наркозе закисью азота, тиопенталом и наркотиками. Другие авторы считают предпочтительным применение недеполяризующих миоре-лаксантов промежуточной продолжительности действия — атракуриума и векурониума. Преимуществами этих препаратов является отсутствие неблагоприятного влияния на сердечно-сосудистую систему. Однако до настоящего времени нет убедительных доказательств преимуществ одного из указанных препаратов над другими недеполяризующими миорелаксантами.
Поверхностная анестезия во время операции может быть обеспечена назначением наркотиков. Фентанил в дозе 1 —4 мкг/кг оказывает выраженное анестезирующее действие, не нарушая функ-
Анестезия прн травмах у детей 1939
| ТАБЛИЦА 27.5 |
ВЛИЯНИЕ ПРЕПАРАТОВ АНЕСТЕЗИРУЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ НА ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ КРОВОТОК
Препараты Церебральный кровоток
Барбитураты W
Наркотики 4- или ->
Кетамин ttt
Атезин W
Закись азота -»
Галотан ft
Метоксифлуран t
Энфлуран Т или -у
Изофлураи Т
Из Michenfeider JD: Anesthesia for intracranial suigery: physiologic considerations. ASA Refresher Course Lectures. Chicago, American Society of Anesthesiologisu, 1975, с разрешения.
цию сердечно-сосудистой системы у пациентов с нормальным объемом циркулирующей крови. Следует особо подчеркнуть, что угнетение дыхания под влиянием фентанила непосредственно зависит от дозировки препарата и сохраняется на протяжении 3—4 ч после его внутривенного введения, когда обезболивающее и седативное действие фентанила уже почти прекратилось \Щ.
Галотан н энфлуран повседневно используются прн проведении ингаляционного наркоза у больных с травмами черепа. Тем ие менее оправданность их применения вызывает сомнения. По наблюдениям Stullken и соавт. [20J, обменные процессы в мозговой ткани в одинаковой степени нарушаются под воздействием галотана, эи-флураиа, изофлуранв и тиопентала. Изофлуран усиливает церебральный кровоток вне зависимости от введенной дозы препарата. Галотан и энфлуран сильнее всего увеличивают кровоток в мозге во время вводного наркоза, а тиопентал, наоборот, уменьшает его в данный период (табл. 27.5). Jennett и соавт. [21] отметили повышение ВЧД под влиянием галотана даже у больных в состоянии ги покаянии. Это наблюдение было подтверждено исследованиями Adams и соавт. {221, обнаружившими также возможность блокирования гипертензнвного действия галотана с помощью гипокалннн, созданной еще до назначения этого анестетика.
По распространенным представлениям все ингаляционные анестетики могут повышать ВЧД. Это их действие не находится в прдмой зависимости от дозировки. Поэтому рекомендуется избегать назначения этих препаратов у больных с нестабильным неврологическим статусом.
Во время наркоза у больных с травмами может возникнуть необходимость в мероприятиях по активному снижению ВЧД. Достижение этой
цели в настоящее время возможно с помощью следующих четырех методов: гипервентиляции, назначения дексаметазона, диуретиков и барбитуратов. Гипервентиляция (Р»соі 25 мм рт.ст.) снижает церебральный кровоток и соответственно объем крови в мозге. Дексаметазон в дозе
1 мг/кг уменьшает отек мозга и помогает в так называемой стабилизации мембран. Кроме того, дексаметазон уменьшает объем цереброспинальной жидкости, что оказывает благоприятное влияние на течение послеоперационного периода. Диуретики назначаются для уменьшения количества жидкости в ткани мозга. Обычно с этой целью применяют осмотический диуретик маннитол в дозе 0,5—1 г/кг. Один из авторов \Щ считал возможным повышать дозировки маннитода до 2 г/кг. Рекомендовано также применение фуросемида в дозе 1 мг/кг. Сочетанное назначение маннитола и фуросемида позволяет предупредить илн свести к минимуму рикошетную внутричерепную гипертензию, иногда наблюдающуюся после окончания действия одного маннитола. Многие авторы использовали барбитураты для снижения ВЧД, хотя польза от их действия вызывает сомнения. Назначение тиопентала, по имеющимся сведениям, ие сопряжено с повмшеннем ВЧД, поэтому данный препарат можно применять для вводного наркоза у данной категории больных. Более подробное обсуждение действия барбитуратов приведено в гл. 16.
