Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
РАСПОЛОЖЕНИЕ
ВОЗРАСТ
РОДСТВЕННИКИ
СУБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ: Отметить галочкой ПОЯСНЕНИЯ
-ДА" "НЕТ"
Имеются или когда-либо были у вашего ребенка:
Астма ________________________________________________ ? ? ___________________________________
Затруднения дыхания/апноэ_____________________________ О ? ___________________________________
Круп/бронхит/пнеемония________________________________ ? Q ___________________________________
Заболевания сердца, сердечные шумы (ревматизм)________? О ____________________________________
Гепатит (носительство гепатите В/болезни печени)______ Q ? ___________________________________
Заболевания почек ____________________________________ О Q ___________________________________
Кровоточивость _______________________________________ Q Q ___________________________________
Диабет________________________________________________ ? ? ________________________________
Серповидно-клеточная анемия или ее признаки __________Q Q ____________________________________
Судороги или конвульсии ______________________________ ? ? ________________________________
Аллергия к медикаментам, пище, окружающим факторам О ? _______________________________________
Недоношенность___________________________________________ Q Q ___________________________________
Была ли необходимость во вспомогательной вентиляции
или Ог?_______________________________________________ ? ? ________________________________
Апноэ и брадикардия в анамнезе________________________О ? ____________________________________
Получает ли ребенок какие-либо препараты теперь?_________ О О ___________________________________
Подвергался ли ранее ребенок:
Госпитализации или операциям в прошлом? _________________ О Q ___________________________________
Если ранее проводились операции, то:
были ли проблемы при анестезии?_______________________ ? Q ___________________________________
(замедленное пробуждение, необъяснимая лихорадка, злокачественная гипертермия, желтуха, тошнота,
трудности интубации) _________________________________ О Q ___________________________________
Нет ли среди близких родственников следующих заболеваний
Нарушения гемокоагуляции _____________________________ Q Q ___________________________________
Заболевания мышечной системы _________________________ О О ___________________________________
Осложнения при наркозе (злокачественная гипертермия) О Q _____________________________________
Нет ли у ребенка каких-либо протезов?____________________О ? ____________________________________
Гпаза, крепления, мосты, слуховые приборы, трахеальные
трубки, кресла-коляски, костыли ______________________ О ? ___________________________________
Нет ли у ребенка:
Отставания в развитии, затруднений при учебе__________ О Q ___________________________________
Готовится ли ребенок к операции? _____________________ О Q ___________________________________
Принесете ли Вы ребенка в день операідо
(если нет, то почему)? __________________________________ ? ? ___________________________________
1026 Анестезия в педиатрии
Нет ли у ребенка еще каких-либо не оговоренных
выше проблем?____________________________________________ ? Q
Подростки:
Анамнез курильщика____________________________________ О О
Употребление алкоголя или наркотиков _________________ О О
Вероятность беременности _____________________________ ? ?
ПЛАНЫ (1 > консультации: Отметить галочкой ПОЯСНЕНИЯ
"ДА- "НЕТ"
Телефонный звонок регистратора из лечебного учреждения с сообщением о дне и времени операции, сроках прихода
и с инструкциями по кормлению ребенка_____________________ ? ? _________________________________
Кукольное представление и подготовка______________________ О О ____________________________________
Объяснение необходимости выдерживать режим голодания О О __________________________________________
Вопросы родителей ________________________________________ ? ? _________________________________
Правила в хирургическом отделении_________________________ О О ____________________________________
AMSAC/SSRU
ТЕЛЕФОННЫЙ ЗВОНОК НАКАНУНЕ ДНЯ ОПЕРАЦИИ Подпись
ДЕНЬ И ВРЕМЯ ЗВОНКА
ДАТА ОПЕРАЦИИ
ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ
РАСПОЛОЖЕНИЕ
РЕСПОНДЕНТ
РОДСТВЕННИКИ
ВРЕМЯ ЛРЕБЫТИЯ В ОТДЕЛЕНИЕ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
