Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Сочетанное назначение пропофола и ондансетрона, как было отмечено выше, оказывает выраженное обезболивающее действие н снижает частоту развития тошноты и рвоты у детей после
операции тонзиллэктомии |5/|. Представляюі' интерес недавно опубликованные сведения по ретроспективному анализу рандомизированимх клинических исследований. Согласно им, ондан-сетрон и дроперидол более эффективно предупреждали развитие рвоты в послеоперационном периоде, чем метоклопамид [ 72). Тем не менее, несмотря иа одинаковую эффективность ондансетрона и дроперидола у взрослых, у детей он-дансетрон гораздо чаще предотвращал развитие рвоты, чем дроперидол.
Граннсетрон является селективнмм антагонистом 5-гидрокснтрнптамннгрецепторов. Его действие по предотвращению рвоты, связанной с химиотерапией, проявляется сильнее н длительнее, чем у ондансетрона. Cieslak и соавт. (73\ изучали профилактическое действие гранисетрона в условиях двойного слепого опыта. Назначение этого препарата в дозе 40 мкг/кг снижало иян полностью предотвращало рвоту в послеоперационном периоде у 42 % детей, а то время как при назначении плацебо подобный эффект был отмечен всего у 9 % оперированных детей. Подобная дозировка гранисетрона была гораздо выше, чем рекомендованная для лечения рвоты, возникающей прн химиотерапии (10 мкг/кг), но такне сниженные дозировки не оказывали эффекта.
Существование множества различных подходов к устранению послеоперационной тошноты н рвоты указывает на то, что данная проблема пока не имеет единого решения (741. Тем не менее представляется вполне вероятным, что сочетание разных режимов противорвотной терапии, возможно, вместе с назначением дексаметазона во время операции окажется наиболее эффективным методом разрешения этой проблемы. Возможно, правильнее было бы сказать, что даже в настоящее время многие анестезиологи продолжают основывать свой выбор противорвотного лечения на личном опыте и случайных доводах. Фактор стоимости препарата приходится принимать во внимание даже в тех случаях, когда научные разработки точно указывают на значительное преимущество одного нз препаратов илн их комбинации над всеми другими лекарственными средствами |/|. Цеиа сама по себе способна влиять иа комфортность и удовлетворенность пациента, ио данные вопросы выходят за рамки обсуждаемых здесь проблем. Тем не менее следует ожидать, что любой новый метод лечения послеоперационной тошноты и рвоты, который появится в будущем, должен быть лучше уже существующих по своим фармакоэкономнческим н фармакодннамическим характеристикам.
Наша современная тактика ведення пациентов с упорной послеоперационной рвотой состоит в отмене энтерального приема жидкости и переводе на внутривенные ннфузин для обеспечения
Обезболивание во внебольничных условиях 1015
адекватной гидратации. Ондасетрон вводится внутривенно в дозе 0,1 мг/кг. При невозможности наладить внутривенные инфузии или развитии рвоты уже после удаления внутривенного катетера ондасетрон назначают под язык, что обеспечивает быстрое всасывание даже без проглатывания препарата. В отдельных случаях прибегают к ректальному введению прометазина в дозе
0,5 мг/кг (фанерган 12,5—25 мг) или прохлорпе-разина в дозе 0,1 мг/кг (компацин 2,5—5 мг). Эти препараты могут использоваться как в госпитале, так и в домашних условиях | /(.
Ключ к пониманию основных критериев отбора больных, выбора методов и средств анестезии в амбулаторной хирургии связан с выздоровлением. Быстрая реабилитация и выписка остаются главным фактором амбулаторной хирургии у детей. Однако анестезиолог не может ограничиваться только такими критериями, как раннее восстановление сознания и нормализация основных показателей жизнедеятельности. Восстановление сознания еше не убеждает в полной адекватности функции нервной системы, так же как нормализация артериального даалеиия еще не указывает на стабилизацию гемоциркуляции. Кроме того, приходится считаться с индивидуальными вариациями процессов реабилитации даже после одинаковых операций. Когда мы имеем дело с амбулаторными пациентами, необходимо быть уверенными в безопасности перевода их ие только из послеоперационной палаты в общую, но и в возможности последующей выписки из госпиталя. У амбулаторных больных иет возможности направления под наблюдение другого медицинского или парамедицинского персонала, не идет речи о последующем периоде наблюдения и мониторинга |75}.
Характер послеоперационного наблюдения несколько варьируется в различных лечебнмх центрах. В некоторых из них пациентов направляют в общие для всех послеоперационные палаты, затем в помещение для непродолжительного наблюдения и лишь после этого отпускают домой. В других выписка домой проводится непосредственно из послеоперационных палат. В учреждениях амбулаторной хирургии, имеющих самостоятельный статус, пациентов перед выпиской направляют в палаты общего наблюдения. В приведенных ниже разделах обсуждаются и сравниваются критерии выписки домой пациентов после кратковременного наблюдения за ними в послеоперационной палате или отделении.
