Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Операции по поводу гипоспадии Пластическая хирургия Ото пласти ка Вмешательства на рубцах
предоперационного отбора больных н исключения всех пациентов со склонностью к кровоточи-вости и с заболеваниями сердечно-легочной системы. Снижение риска кровотечения достигалось также тем, что детей с признаками аллергии ие оперировали в сезоны цветения. Кроме того, операции проводили не ранее 4—5 нед и осле излечения острого тонзиллита.
Последнее время публиковались сведения о случаях развития апноэ и/или обструкции дыхательных путей у детей после тонзиллэктомии
[21\. Большинство из этих детей были младше 3 лет, в их анамнезе были указания на развитие синдрома обструктивного апиоэ во сне (СОАС) или на другие обструктивиые нарушения во время сна. Характерными особенностями подобных пациентов было ослабление вентиляторных реакций на новторное вдыхание С02, повышенная склонность к нарушениям дыхания в послеоперационном периоде [22]. В крайне редких случаях обструкция дыхательных путей может быть следствием легочной гипертензии и легочного сердца. Подобная же симптоматика сохранялась у большинства таких детей и в раиием послеоперационном периоде. Поэтому особое значение, особенно у детей младшего возраста, приобретает тщательный отбор (в частности, сравнение степени опасности повторных инфекций и развития обструкции). Послеоперационное наблюдение за пациентами даже со слабовыражекными обструктивними нарушениями следует проводить в отделении суточного (23 ч) пребывания. Дети с указаниями иа СОАС могут потребовать госпитализации даже в отделения детской реанимации \23\. Обезболивание после операции тоизиллэк-томии и преодоление упорной рвоты остаются важными проблемами, обсуждение которых приведено далее.
Одним из обязательных условий амбулаторного обезболивания и хирургии остается непосредственное привлечение анестезиолога к планированию и проведению всего периоперациоиного периода. Фактически многие подобные отделения поступают именно таким образом. Вие зависимости от того, на кого возложена административная ответственность, основным и обязательным условием успешности предпринимаемых усилий остается полная согласованность работы хирурга, госпитального персонала н родителей.
С точки зрения анестезиолога, предоперационные требования по безопасному проведению обезболивания в амбулаторных условиях остаются такими же, как и у госпитализированных больных. Стандартными требованиями являются полный сбор анамнеза, фнзикальное обследование, проведение соответствующих лабораторных тестов, при необходимости консультация со специалистами, достаточный период наблюдения и возможность личных контактов для установления отношений как с ребенком, так и с его родителями. Особым условием обезболивания в амбулаторных условиях становится то обстоятельство, что все перечисленные действия должны быть выполнены еше до поступления ребенка иа one-
1004 Анестезия в педиатрии
рацию, когда уже недопустима потеря нн минуты времени. Преодоление указанной проблемы возможно лишь при четком планировании н организации работы.
Хирург становится первым из членов бригады, встречающимся с родителями, поэтому успешность всей амбулаторной операции будет зависеть от его опыта в проведении подобных встреч. Должна быть объяснена суть предлагаемого вмешательства и даны ответы на вопросы родителей уже в кабинете хирурга. Убежденные, успокоенные родители служат хорошей поддержкой для ребенка. Детальные письменные инструкции должны быть даны в отношении наблюдения, четко указаны сроки и место проведения операции и имя специалиста для получения дополнительных инструкций на случай, если до этого у ребенка будет простуда, появится лихорадка или неожиданное заболевание. За этот предварительный срок должны быть проведены все лабораторные исследования. Большинство хирургов находят подобные инструкции весьма полезными н даже с рекомендациями по ведению пациентов в послеоперационном периоде. При этом они назначают ряд обычных средств, в том числе анальгетики, противорвотные средства и антибиотики.
Время получения результатов необходимых лабораторных исследований бывает различным в зависимости от возможностей лабораторной службы [24\. В прошлом стандартными тестами были развернутые анализы кровн и мочи. Госпитальные правила илн законы штата могут оговаривать степень нх необходимости. Соответствующие исследования можно проводить в самом амбулаторном отделении или в других лабораториях. Некоторые учреждения считают допустимым ориентироваться на результаты анализов, проведенных за 30 дней до операции (если состояние ребенка за этот срок не изменилось), а другие ограничивают эти сроки 48 ч до выполнения операции.
Современные тенденции в амбулаторной анестезиологии направлены на решение вопроса о значимости обычных предоперационных обследований, имеют ли они какую-либо реальную ценность в безопасном проведении обезболивания и оптимизации результатов или же выполняются преимущественно в ритуальном порядке [25). Например, по материалам проведенных исследований, анемия весьма редко наблюдается у в основном здоровых детей и обычно не влияет на проведение у них анестезии [25, 26\. По мнению многих детских анестезиологов, стандартное определение уровня гемоглобина перед проведением плановых вмешательств совсем не обязательно у здоровых детей в возрасте старше I года [26\. Более того, в большинстве детских учреждений анализы мочи выполняют только при анам-
