Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
990 Анестезия в педиатрии
дней или же по мере необходимости. Возможно использование пластыря для трансдермальиого введения фентанила в дозировке до 25 мкг/ч [57\. Это позволяет у ряда пациентов обходиться без внутривенных инфузий, но не дает возможности титровать дозу опиоидов в зависимости от колебаний интенсивности болевых ощущений. Стабильный уровень анальгетика в крови удерживается в период от 12 до 24 ч.
Режиы обезболивающей терапии, рекомендованный ВОЗ, был применен у 199 детей и подростков. Хороший эффект при повышении стандартных доз опиоидов был достигнут у большинства больных \142\. Повышение доз выше начальной стандартной их величины в 100 раз и более потребовалось у 5 % пациентов (т. е. повышение, эквивалентное внутривенному введению 3 мг/кг морфина в час). У большинства этих больных были метастазы опухолей в спинной мозг, ЦНС, периферические нервы, а у многих имелись боли нейропатического характера. Явления миоклонуса могут развиваться при избыточно высокой скорости инфузии опиоидов. Введение клоназепама или бензодназепииа позволяет устранить эти осложнения. Эпидуральное ияи субарахиондальное введение опиоидов и локальных анестетиков может обеспечить отличное обезболивание у группы больных с нестерпимыми болями, ие уступающими действию значительно повышенных доз анальгетиков или не переносящих эти препараты из-за тяжелых побочных реакций 173]. По нашему опыту, субарахнои-дальная анестезия показана при болях в нижних отделах туловиша (ниже пупка), а эпидуральная анестезия в торакальном отделе должна применяться при болях, исходящих из органов грудной полости или верхнего отдела живота. С самого начала установки катетеров предусматриваются их фиксация и доступность места их установки дня ухода за кожей. Не вызывает сомнений, что использование одннх лишь опиоидов недостаточно для адекватного обезболивания, а необходимо назначение также и локальных анестетиков. Преимущество субарахноидального пути введения состоит в том, что позволяет значительно повышать дозировку локальных анестетиков и достигать более выраженного обезболивающего эффекта, не повышая концентрацию их в крови до токсического уровня. Нейролитическая блокада редко применяется у детей, хотя она может играть определенную роль в устранении болей, возникающих при опухолях в верхних отделах брюшиой полости.
Оптимальное устранение боли у детей, страдающих раком, основано на индивидуальном подходе к каждому пациенту. Это предусматривает учет целого комплекса факторов, в том числе желання пациента и его рояственников в от-
ношении степени седации, природы и происхождения болей, а также других форм дискомфорта, таких как удушье, упорная рвота и зуд [ 143]. Эти обстоятельства необходимо оценивать в контексте испытываемых пациентом и его родственниками несчастий, тревог, страха смерти и изоляции. Стремление облегчить проведение паллиативной помощи в домашних условиях должно приветствоваться \137]. Заранее разработанный план ведения пациента в домашних условиях помогает предотвратить многие неожиданные ситуации, в частности следует предусмотреть доступность опиоидов на случай необходимости в срочном повышении их дозировки. По мере того как все больше пишут об оказании паллиативной помощи детям с онкологическими поражениями, необходимо увеличить внимание и детям, страдающим другими укорачивающими жизнь заболеваниями, прежде всего нейродегенеративного характера.
Кистозный фиброз
Больные кистозным фиброзом могут испытывать рецидивирующие или постоянные боли, особенно боли в голове и в области грудной клетки [144\. Помимо самого кистозного фиброза, болевые ощущения у таких пациентов могут возникать из-за изменений в костях и мышцах, например боли в спине при компрессионных переломах, боли при артритах 1145]. Нередко отмечаются и боли в животе [ 146].
Частота и тяжесть болей увеличиваются по мере взросления пациента и прогрессирования легочных изменений. Боли в груди обычно связаны с недостаточностью грудных мышц и с их напряжением. Сильный кашель способен привести к переломам ребер в местах их наибольшего натяжения, что проявляется утолщением периоста. Ингибиторы ЦОГ-2 могут играть важную лечебную роль, обеспечивая аиалгезию, которая ие сопровождается угнетением дыхания, се да ц ней и запорами. Эти препараты также не повышают опасность развития кровохарканья, весьма частого при назначении НСПВП.
Эпидуральивя анестезия в (рудном отделе показана в наиболее тяжелых случаях упорного кашля. Этот метод предпочтительнее, чем межре-берная блокада, которая создает менее продолжительную аналгезию и сопровождается повышенным риском развития пневмоторакса. Головные боли могут иметь разное происхождение. Оии возникают также из-за иапраження ммшц, особенно при интенсивном сокращении вспомогательных дыхательных мышц при затрудненном дыхании и прн кашле. Синуситы являются закономерным спутником кистозного фиброза и во многих случаях становятся причиной головнмх
Преодоление боли у детей 991
болей. Гипоксия и гиперкапиия вызывают головные боли у пациентов с далеко зашедшими изменениями в легких. Назначение опиоидов у отдельных больных способствует устранению болевых ощущений, но в каждом случае необходимо сопоставлять возможное облегчение со степенью возникающего риска \144\. Больные кнстозным фиброзом очень часто страдают запорами, усиливающимися под влиянием опноидов, особенно в периопераиионном периоде. Подобным пациентам рекомендовано профилактическое н интенсивное назначение средств, стимулирующих моторику кишечника.
