Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Целенаправленное уточнение существования психосоциальных стрессов и поиск факторов, провоцирующих или усиливающих симптоматику, необходимы у детей с жалобами на хроническую головную боль в дневные чаем. Следует учитывать также возможность так называемых рикошетных, обусловленных медикаментами, головных болей, весьма обычных у взрослых и возникающих в саязи с передозировкой НСПВП или при их комбинации с медикаментами типа фиорицета. В большинстве подобных случаев не следует назначать опиоиды интермиттирующим методом.
Лекарственная терапия мигреней может преследовать две различные цели: либо прервать нарастающий приступ головной боли (абортивная терапня), либо предупредить развитие мигреней
и снизить их частоту (профилактическая или предупредительная терапия). Абортивная терапия мигреней, тензиокнмх и смешанных болей проводится в первую очередь препаратами группы НСПВП (?5). Эффективность отдельных препаратов этой группы при лечении головных болей имеет некоторые существенные различия. Ибу-профен применяется весьма широко в таблетках или в виде суспензии внутрь в дозе 6—10 мг/кг. Инъекции НСПВП, например кеторолака и дик-лофеиака, назначают при упорной рвоте и невозможности приема опиоидов внутрь. Следует учитывать, что эффективность НСПВП, применяемых в виде инъекций, не отличается от действия этих препаратов, назначаемых внутрь. Лекарственный препарат суматриптаи является 5-НТ антагонистом серотонина, его используют при абортивной терапии мигрени, в том числе и при острых ее приступах у взрослых. Эффективность и безопасность применения этого средства у детей требует дополнительного исследования, хотя уже появились публикации о снижении головных болей при тяжелых мигренях у детей при использовании суматриптана [86, 87\. Сомнительные результаты были получены другими автбрами 188\. Сумагриптам можно назначать внутрь через нос и внутримышечно. Последний путь наиболее удобен у пациентов с развивающейся во время мигрени рвотой.
Профилактическая терапия мигреней обмчно проводится с использованием р-блокаторов, про-тивосудорожных средств и препаратов антиде-прессантиого действия. Пропраиолол чаще всего назначают в дозах 1—2 мг/кг в сутки. Однако контролируемые исследования с применением этого препарата при головных болях у детей дали сомнительные результаты (ДО]- Положительный результат при назначении бл окато ров кальциевого канала был отмечен в нескольких исследованиях, проведенных контролируемым методом при сопоставлении с действием плацебо [90, 91\. Эффективная профилактика мигреней достигается при назначении малых доз трициклических антидепрессантов. Начальная дозировка этих препаратов, назначаемых внутрь перед сном, равна 0,2 мг/кг. В последующем дозы осторожно повышают, ориентируясь на эффективность и переносимость, до 1,0 мг/кг/сут. По данным контролируемого исследования, тразодон оказался более эффективным, чем плацебо [92\. Детские невропатологи нередко назначают для профилактики мигрени аитигисгамииный препарат ципрогептадин. Препарат в целом безопасен, побочное его действие обычно проявляется увеличением массы тела. Несмотря на весьма широкое использование этого препарата, до сих пор ие опубликованы контролируемые исследования по проверке его эффективности.
984 Анестезия в педиатрии
Эффективность воспитательно-поведенческих методов лечения некоторых типов хронических головных болей у детей была подтверждена в ряде исследований. Результаты их в некоторых отношениях были выше, чем достигаемые с помощью фармакологических средств [89, 93]. Польза подобных методов состоит также в возможности использования их детьми в различных новых ситуациях. Обучение релаксации как изолированно, так н с использованием биологической обратной связи обычно применяется прн лечеинн головных болей у детей. Нарастающая мышечная релаксация, мысленные образы н обратная связь используются с целью устранения стресса н возбуждения, а также для моделирования боли. Детальные консультации помогают в совершенствовании навыков и устраняют пусковые механизмы отрицательных реакций. Изменение поведения и познавательная обучающая терапия облегчают детям н их родителям правильное отношение к жизненным ситуациям, подчеркивают положительные моменты н позволяют избегать катастрофических илн способных навредить состояний.
Боли в животе
Рецидивирующие боли в животе относятся к весьма обычным проблемам у детей школьного возраста. По данным различных исследований, жалобы на них отмечаются у 10—25 % школьников [94]. Этиологию таких больных в большинстве случаев установить не удается. Органические причины подобных болей, по данным Apley и соавт. [94], имеют место всего в 10 % случаев. Болн в животе, ие нмеюшие явной этиологической причины, обычно локализуются в области пупка, бывают эпизодическими, редко будят ребенка ночью и не сопровождаются признаками общего заболевания. Тщательный анамнез, фнзнкаяьное обследование всех органов имеют решающее значение прн исключении органической природы болей в животе. Изучение психосопиального анамнеза столь же необходимо. Именно ои часто позволяет установить, как ребенок н его семья справляются с подобными болями, и выявить факторы поведенческого характере, в частности социальную изоляцию или стремление избежать посещения школы. Повторяющиеся болн в животе у ребенка с повышениями температуры, похуданием, кровянистым стулом илн другими признаками общего заболевания служат показанием для углубленного обследования гастроэнтерологом и рентгенологом. Развернутый анализ кровн, мочн н кала входит в число обязательных скрининговых тестов. Одиако без изучения анамнеза н тщательного физикального обследования самые расширенные диагностические тесты бывают малорезультативными у детей с рецидиви-
