Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
32-998
980 Анестезия в педиатрии
ций у детей, обычно проводимых амбулаторно. Детальное описание показаний н техники выполнения подобных блокад дано в гл. 12. В приведенных ниже разделах представлены только избирательные сведения о методах регионарного обезболивания и подборе соответствуют нх препаратов.
Эпидуральная аналгезия
Эпидуральная аналгезия способна обеспечить хороший обезболивающий эффект у младенцев и детей после операций на грудной клетке, брюшной полости, промежности н на нижннх конечностях. Тест преодоленного сопротивления прн выполнении этого метода следует выполнять с использованием солевого раствора, но не воздуха. Большее предпочтение, по нашему мнению, следует уделять поясничному отделу прн выполнении эпидуральной анестезии и продолжительному продвижению катетера с не пользован нем зажима Бромажа (Bromage). В нашей клинике для проведения эпилурального обезболивания у младенцев предпочитают применять короткую иглу 18-го калибра и катетер 20-го калибра. Существуют также более тонкие нглы и катетеры, но введение их затруднено, а сопротивление прн инфузнн может быть высоким.
Эпидуральное пространство достижимо на любом его уровне, но у детей обычно прибегают к поясничному илн каудальному пути проникновения в него. При операциях на грудиой полости или на верхних отделах брюшиой полости установку эпидуральиого катетера в отдельных случаях можно проводить непосредственно в грудном отделе. Однако пункции в торакальном отделе, проводимые обычно под наркозом, должны выполняться только наиболее высококвалифицированными специалистами после тщательного анализа возможных преимуществ и опасностей. Установка торакального катетера вполне возможна у бодрствующих детей старшего возраста при соответствующей седации. Катетеры можно продвигать из каудального доступа кверху до торакального уровня у новорожденных и младенцев. Неудачи и осложнения при этом методе существенно варьируются по данным разных публикаций [72]. Чаще всего осложнения отмечаются у младенцев с массой тела более 5 кг. Пункции грудного н поясничного отделов, проводимые "вслеиую", наиболее часто сопровождаются осложнениями. В отдельных случаях продвижение катетера кверху из поясничного или каудального доступа можно проконтролировать рентгенологически н уточнить расположение верхушки с помощью контрастной эпидурографии. Данная техника предпочтительна прн установке катетера для преодоления хронических болей, в том числе
вызванных распространенными онкологическими процессами [ 73]. По нашему опыту, наибольший эффект достигается при установке верхушки катетера на уровне не ниже L,—L(l. Направление иглы при пункции в поясничном илн грудном отделах должно быть ориентировано под небольшим углом кверху, а не перпендикулярно к оси позвоночника. Недавно Tsui и соавт. [ 74\ описали метод продвижения кверху эпилурального катетера с вмонтированной в иего проволочкой, предназначенной для проведения электростнму-ляции. Данная методика представляется весьма перспективной, но ее эффективность должна быть подтверждена дополнительными исследованиями у других групп пациентов. По нашему мнению, установка катетера на торакальном уровне обеспечивает оптимальную аналгезию после больших вмешательств на грудной илн брюшной полости. Применение этого метода особенно показано у пациентов нз групп повышенного рнска н может использоваться как у лежачих, так и у передвигающихся больных (75].
Подбор лекарственных средств для эпидуральной аналгезин должен быть индивидуальным н варьироваться в зависимости от характера и места операции, расположения верхушки катетера и факторов риска, имеющихся у пациента. В общем мы рекомендуем проводить иифузни локальных анестетиков в сочетании с опиондами или клонидниом (илн с ними обоими), но не одними этими препаратами (7<5]. Клонидин представляется наиболее привлекательным из дополнительных препаратов при эпидуральной ннфу-зии, а также при создании каудального блока с помощью однократного введения (77]. Именно клониднн усиливает действие локальных анестетиков, не вызывая при этом побочных реакций, характерных для опиоидов (зуд, тошнота, илеус и задержка мочн). Этот препарат даже в вызывающих седацию дозировках угнетает дыхание в гораздо меньшей степени, чем опиоиды (77, 78].
Если катетер удалось продвинуть только до поясничного уровня, а обширная операция проведена в грудном илн верхнем отделе брюшной полости, то для эффективной аиалгезни следует использовать гидроморфои. Этот препарат хорошо распространяется в направлении кверху н в меньшей степени, чем морфнн, вызывает зуд [79]. Продолжительный электронный мониторинг необходим у всех пациентов, получающих гидрофильные опиоиды. Эти препараты не рекомендовано применять у новорожденных. Необходимы дальнейшие исследования для уточнения оптимальной дозировки гидроморфона, назначенного в виде продолжительных ннфузий детям (ориентиры при проведении эпидуральных ннфузий приведены в табл. 2S.4).
Продолжительная эпидуральная анестезия/
Преодоление боли у детей 981
I ТАБЛИЦА 25.4 \
