Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Температура в пищеводе (*С)
Рис. 4.9. Скорость потения у типичного мужчины-добровопь-ца демонстрирует порог, прирост и максимальную интенсив' ность во время чистой гипертермии (0 %) и при концентрации изофлурана в конце выдоха, равной 0.6 и 1,2 % Порог заметно повышался анестезией; напротив, прирост и максимальная скорость потения сравнительно хорошо сохранялись Терморегуляторный порог потения повышайся линейно с повышением концентрации изофлурана в конце выдоха. У мужчин уравнение регрессии выглядепо как: порог (“С) = 36.6 *С ¦ 1,3 • [изофлуран], г2 = 0,94. V женщин: порог (®С) = 37.1 °С + 1.0* [изофлурен], г3 = 0,87. (Из Washington D, Sessler Dl. Moayen A. et al Thermoregulatory responses to hyperthermia during isoflurane anesthesia in humans J Appl Physiol 74:82.1993. с разрешения)
Дегидратация существенно уменьшает продукцию пота, особенно при сочетании ее с физической нагрузкой. Без адекватного потения тело неспособно рассеивать тепло физической нагрузки в теплой окружающей среде, что приводит к драматическому повышению температуры внутренней среды (тепловой удар).
Порог прекапиллярной артериальной вазокон-стрнкции во время анестезии повышается параллельно с порогом потения 1241, 277). Хотя прирост и максимальная интенсивность кожной гиперемии во время анестезии формально не были определены количественно, они выглядят вполне сохраняющимися. Так как эта вазодилатация является активным процессом, кожный кровоток у лиц, температура внутренней среды которых превышает порог вазодилатации, при местной блокаде нерва понижается \241\. Следовательно, максимальный кожный кровоток во время анестезии, что может быть желательно при ми крое о-судистой хирургии, лучше всего продуцируется гипертермией внутренней среды, чем регионарной анестезией,
У анестезированных младенцев терморегуляторное потение ие выглядит важной реакцией, возможно, потому, что продукция и сохранение тепла для детей сложнее, чем его рассеивание. Возраст, при котором потение становится важным, все еще нуждается в уточнении.
Баланс тепла во время общей анестезин
Термостабильность определяется как равенство между потерями тепла в окружающую среду н метаболической теплопродукцией. Следователь-но, если необходимо поддержание теыпературы тела, потери тепла должны быть равны его продукции. Показатель основного метаболизма у людей приблизительно равен (00 Вт. но при физической нагрузке он увеличивается в 5—10 раз.
Температура тела (и, следовательно, содержание тепла) неоднородна. Терморегуляция поддерживает температуру внутренней среды почти постоянной. Однако температура периферических тканей поддерживается не так хорошо, фор-миравание при помощи тонической вазоконст-рикиии температурного градиента в 1—5 °С между внутренней средой и периферией типично. В силу своей анатомической массы ноги представляют собой основной периферический термальный буфер.
Теплоемкость периферического термального буферного компартмента составляет приблизительно 150 ккал (т. е. содержание тепла в организме может меняться в пределах этой величины без изменений температуры внутренней среды). Периферический термальный буфер позволяет человеку терять тепло в холодной среде или аб-
92 Анестезия в педиатрии
сорбировать в теплой без изменений температуры внутренней среде. Эта стратегия минимизирует надобность в автономных реакциях, которые могут недешево обходиться с точки зрения метаболических потребностей, использования резервов или поведенческих требований.
Перенос тепла
Тепло теряется или поступает из окружающей среды четырьмя путями; каждый термодинамический механизм полностью обратим и может приводить к чистым потерям или поступлению тепла одинаково легко. В типичной окружающей среде существенна потеря тепла с поверхности кожи посредством излучения. Однако одновременно кожа тем же путем абсорбирует из окружающей среды определенное количество тепла. И только разница между поступлением и потерями составляет чистый перенос тепла. Поступление тепла с излучением пропорционально разнице четверти энергии кожи и средней температуры излучения окружающей средм. Когда температура кожи и окружающей среды отличаются не слишком сильно, можно рассматривать перенос тепла излучением как линейную функцию разницы между этими двумя температурами без значительного ущерба для точности.
Коидуктивный перенос тепла также пропорционален разнице между температурами кожи н окружающей среды. Одиако постоянство пропорциональности очень жестко связано со свойствами материала, контактирующего с кожей: хорошие проводники, такие как металл или вода, переносят тепла в 50 раз больше, чем воздух. Коидуктивный перенос в воздух может усиливаться драматически при разрушении барьера из неподвижного воздуха (великолепного теплоизо-лятора), прилежащего непосредственно к коже. Этот процесс называется конвекцией и повышает теплоток в соответствии с величиной квадратного корня из скорости воздуха \278\.
Испарение является последним механизмом чрескожного переноса тепла. Неощутимые потери с поверхности кожи (без потения) у взрослых невелики, составляя всего около 10 % потерь тепла основного метаболизма. Напротив, потери с испарением через тонкую кожу могут быть значительным фактором общих потерь тепла у младенцев, особенно у недоношенных \279-28t]. Как обсуждалось выше, потенне заметно повышает чрескожную потерю тепла. Потери тепла с испарением во время обработки кожи перед операцией обычно малосравннмы с другими источниками гипотермии, даже при обработке больших поверхностей 1282\.
