Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
1. Обмен большинства анальгетиков (включая опионды и локальные анестетики) происходит преимущественно в печени. У новорожденных, особенно недоношенных с ие вполне сформировавшимися ферментными системами печеии, инактивация опиоидов происходит путем сульфатации, глюкурониза-ции и оксидации. Некоторые из этих ферментных систем, в том числе и система цитохрома Р-450 и оксидазы смешанного действия, достигают функциональной активности, свойственной взрослым, лишь после 1—6 мес жизни [72].
Преодоление боли у летей 971
2. Скорость клубочковой фильтрации снижена в течение первых недель жизни, особенно у недоношенных младенцев \13\. Однако через 2 нед после рождения выведение препаратов н их метаболитов обычно становится вполне достаточным.
3. Содержание жидкости в организме новорожденных выше, а жировой тканн ниже, чем у пациентов более старшего возраста. Поэтому водорастворимые препараты обычно распределяются в более значительном объеме.
4. Концентрация альбумина плазмы и а,-кислого гликопротеииа у новорожденных ниже, чем у детей более старшего возраста и взрослых. В отношении некоторых препаратов это может привести к меньшему их связыванию и соответственно к более высокому эффекту действия или лекарственной токсичности.
5. Проникновение лекарственных средств через гематоэнцефалический барьер у новорожденных ускорено. Эго обстоятельство в недавнем прошлом использовалось для объяснения относительно более сильного действия морфнна у новорожденных (в том числе и угнетение дыхания). Данная гипотеза подтверждалась некоторыми исследованиями, проведенными иа животных. Однако другие исследования дали иные объяснения [ 14, /5). По последним данным, проникновение лекарственных средств в центральную нервную систему (ЦНС) не представляет собой процесс пассивного “просачивания" через пространства между эндотелиальными клетками. Имеются определенные протеины мембран, которые либо активно переносят препараты, либо облегчают их проникновение через гематоэнцефалический барьер [ /б). Одним из представителей таких соединений является Р-гликопротеии, который активно удаляет большинство опиоидов из ЦНС|/7].
6. Вентиляторные реакции на гипоксемню и гиперкапнию у новорожденных (особенно у недоношенных) заметно ослаблеим [18, 19\. Дальнейшее ухудшение вентиляторных реакций у новорожденных и младенцев происходит под влиянием целого ряда причин, в том числе хронических заболеваний легких и миеломенингоцеле [20\.
Неопиоидные анальгетики Ацотаминофен
Ацетамииофен относится к аналгезнруюшим средствам, наиболее широко используемым в педиатрической практике. Ои оказывает эф-
фективное обезболивающее действие при болях слабой или умеренной интенсивности, однако при более сильных болях его рационально сочетать с введением опиоидов. Препарат безопасен н хорошо действует у новорожденных при назначении в приведенных ниже дозировках. Инактивация препарата в организме младенцев проходит преимущественно путем сульфатирования, а ие образования глюкуро-новых метаболитов [21[. Сульфатирование остается ведущим путем метаболизма ацетамино-фена и в более позднем детском возрасте. Зрелое соотношение гдюкуроиидовых метаболитов к сульфатированным достигается к возрасту около 12 лет.
Ацетамииофен можно назначать в таблетках через рот или в виде раствора. Клиницисты должны учитывать разницу в концентрации препарата, выцускаемого в виде растворов и для назначения в виде капель. Дозировка при назначении перорально обычно равна 10—15 мг/кг, хотя вполне безопасной для ребенка является однократная доза, равная 20 мг/кг. Концентрация препарата в плазме крови, необходимая для аналгезин, такая же, как и создающаяся при назначении препарата с целью снижения лихорадки. Максимальная суточная доза не должна превышать 100 мг/кг для ребенка, 75 мг/кг для доношенного новорожденного и 40 мг/кг для недоношенного новорожденного с гестациониым возрастом менее 32 иед.
Ректальное введение ацетаминофеиа может быть предпочтительным в периоперационном периоде, особенно у младенцев н детей младшего возраста, сопротивляющихся приему препарата через рот. По данным серии исследований, ректальное введение препарата сопровождается более медленным и нестабильным его всасыванием, а также меньшей эффективностью действия. Однократное ректальное введение ацетаминофеиа в дозе 30—45 мг/кг все же создает достаточно эффективную концентрацию его в крови и обычно никогда не сопровождается гепатотоксическнм действием [22, 23]. Снижение концентрации препарата в крови после ректального введения больших его дозировок происходит сравнительно медленно. Круглосуточные иссяедования кинетики препарата в крови позволили уточнить режим его введения. После назначения начальной дозы, равной 35—40 мг/кг, последующие дозы ацета-мниофена ие должны превышать 20 мг/кг, и нх следует вводить с интервалами не менее б ч [23[. Если после введения большой ректальной дозы переходят на прием препарата через рот, то интервал после получения начальной дозы также должен быть не менее б ч. Рекомендации по дозировке ацетаминофеиа и большинства
