Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Обширные ожоги затрудняют проведение мониторинга и введение катетеров в сосуды. Датчики при определении ЭКГ можио устанавливать на любой участок неповрежденной кожи, используют так называемые подушечки под спину или датчик, введенный в пищевод. В крайнем случае можно применить аллигаторные зажим м. игольчатые электроды илн скобки, устанавливаемые после вводного наркоза. Внутриартериаль-ный мониторинг является необходимым при всех операциях, за исключением самых ограниченных. Он позволяет непрерывно следить за артериальным давлением н формой пульсовых волн, характеризующих внутрисосудистый объем. Мониторинг центрального венозного давления также помогает прослеживать изменения внутрисо-с уд нсто го объема. Пульсоксиметр, помимо обычного места на периферии, может быть установлен на языке пациента, что дает дополнительную информацию у больных с обширными ожогами [2/9|. Повторные исследования крови необходимы для динамического контроля за pH артериальной крови, ее газовмм составом, уровнем
Анестезия прн пластических операциях 959
глюкозы, электролитов и параметрами гемокоагуляции. Мониторинг центрального венозного давления помогает в определении внутрисосуди-стого объема. Катетер в мочевом пузыре позволит судить о выходе мочи. Необходимо введение не менее двух крупнопросветных катетеров в вены на случай необходимости в быстрой трансфузии значительных объемов крови и ее продуктов. Для этого нередко используют бедренные сосуды, обычно нс страдающие при ожогах. В исключительных случаях катетеры приходится вводить в сосуды под участками обожженной кожи. Подобные катетеры удаляют в конце операции из-за высокого риска развития инфекции. По этой же причине следует избегать венесекций. Созданы сдавливаемые пакеты и другие приспособления для ускоренной инфузни крови.
Повышенная потребность в наркотиках, анестетиках и в седативных препаратах характерна для больных в гиперметаболическом периоде ожоговой болезни при условии сохранения у них нормоволемии. Включение наркотиков и седативных средств в обычный режим наркоза обеспечивает послеоперационную аналгезию и более гладкое выведение нз наркоза. Последнее обстоятельство приобретает весьма важное значение, так как исключает дрожь и возбуждение пациента, угрожающие смещением кожных трансплантатов. Дрожь следует предупреждать введением меперидинз по 0,3 мг/кг, поскольку из-за нее резко возрастает потребление кислорода. Согревание пациента перед пробуждением также помогает предотвратить дрожь.
Анестезия при вторичных реконструктивных операциях по поводу ожогов
Гипертрофические рубцы и контрактуры являются типичными последствиями ожогов. Операции при гипертрофических рубиах заключаются в их иссечении или срезании с последующим наложением первичных швов или трансплантацией кожи. Контрактуры могут развиваться в области любого сустава. Устранение подобных контрактур предусматривает трансплантацию кожи или формирование местного лоскута. Обеспечение проходимости дыхательных путей при подобных операциях сопряжено с трудностями, если подобные контрактуры распространяются на область шеи (рис. 24.30). Интубация трахеи может оказаться возможной только с помощью фиброоптического бронхоскопа у бодрствующего пациента в состоянии легкой седации. В противном случае расправление контрактуры проводят под местной анестезией, а затем переходят на наркоз. Альтернативой может служить также внутривенный наркоз (если проходимость дыхательных пу-
тей можно обеспечить с помошью обычной маски) или ингаляционный наркоз с использованием обычной либо же ларингеальной маски.
Боль при ожогах
Боли, связанные с ожогами, бывают сильными и длительными. Они продолжаются вплоть до заживления раны. У детей боли нарастают в соответствии с што шалью и глубиной ожога 1220]. В условиях эксперимента показано, что ожоги кожи, вызывающие местное воспаление, проявляются покраснением, снижением болевого порога (аллодиния) и усилением болевой реакции на раздражение (гипералгезия) [221, 222\. Именно гипералтезия, вероятнее всего, вызывает изменения С-полимодальных ноиицепторов, определяющих снижение порога и повышение скорости ответа на раздражение [223]. Интенсивная стимуляция С-волокон также индуцирует состояние центральной гиперчувствительности в задних рогах спинного мозга 1224}.
Боли, связанные с ожогами, могут быть подразделены на основные (или непрерывные) и на
Рис. 24.30. Контрактура шеи через 2,5 мес после ожога. (Из Evans AJ: The treatment of bum In Infants and children. In: Mus-tard6 JC fed]: Plastic Surgery in Infancy and Childhood. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1979, p 599. с разрешений.)
960 Анестезия в педиатрии
процедурные, возникающие при смене повязок и обработке раны. Устранение основной боли достигается ударным назначением ацетаминофена (10—15 мг/кг каждые 4 ч) и морфииа внутрь или внутривенно (каждые 4 ч) [220]. Идеальным для больного считается назначение морфина под его собственным контролем, если имеется такая возможность. Обычная проблема, возникающая при этом, заключается в необходимости повышать дозировку наркотиков в связи с нарастающей устойчивостью и трудностями контроля боли при обширных ожогах, требующих продолжительного лечения. Опубликовано сообщение об успешном применении метадона у двух обожжеиных детей, обладавших устойчивостью к действию морфнна [225]. Местное и внутривенное введение лидо-каииа было испытано при обезболивании ожогов у взрослых [226, 227\. Боли нейропатического типа могут быть связаны с аномалиями регенерирующих нервных окончаний или же иметь центральный генез. Боли подобного типа уступают действию малых дозировок триииклических антидепрессантов. Внимания требуют и другие сопутствующие проблемы, например возбуждение, зуд, симптомы острого и посттравматического стресса [220]. Препараты типа лоразепама, ди-фенгидрамина и антидепрессанты могут облегчить подобную симптоматику и уменьшить боли. Полезны и другие методы обезболивания, например, чрескожная стимуляция нервов и психологические воздействия. Вспомогательными методами борьбы с болью могут быть отвлекающие факторы стратегического порядка типа ментальных впечатлений и стремлений, тренировка в релаксации и даже гипноз [228].
