Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
332. Kemper KJ, Izenbeig S, Marvin JA, Heimbach DM: Treatment of postextubation stridor in a pediatric patient with bums: the role of heliox. J Bum Care Rehabil 11:337, 1990
Анестезия
при пластических
операциях
БАРБАРА У. ПАЛМИСАНО (BARBARA W. PALMISANO), ЛИНН М. РУСИ (LYNN М. RUSY)
¦ ¦ ¦
Наркоз при операциях репаративного характера у младенцев и детей б мл применен уже вскоре после открытия обезболивания в середине ХІХ века. Реконструктивные вмешательства по поводу расщепления губы и неба были первыми операциями, при которых наркоз проводился у детей (7). Первое сообщение о такой операции у 7-летнего мальчика, опубликовалное в 1847 г. в журнале "Ланцет", принадлежало John Snow. За период с 1847 по 1858 г. этот автор проделал 147 реконструктивных операций под хлороформным наркозом по поводу расщепления губы преимущественно у детей в возрасте 3—6 нед. Реконструктивные операции по поводу расщепления губы и неба послужили толчком для совершенствования анестезии у младепцев. Так, Ivan Magill в 1924 г. первым применил эндотрахеальный наркоз у ребенка, a Philip Ауге ввел Т-образный респираторный контур в 1937 г. [2\. Современное развитие анестезиологии и пластической хирургии создает все больше возможностей для попыток исправления самых сложных уродств у мла-
денцев п детей. За последние 10 лет достигнуты значительные успехи в понимании причин и механизмов развития аномалий. Прогресс отмечен и в разработке диагностических и лечебных технологий. Данная глава посвящена описанию проблем, возникающих перед анестезиологом в двух ведущих отраслях пластической хирургии у детей: при большой краниофациальной реконструкции (включая расшелинм губм и неба) и реконструктивных операциях при ожогах.
Черепно-лицевая эмбриология: нормальное развитие [3,4]
Основные структуры у плода формируются на эмбриональном этапе развития в постконпепту-альном возрасте 2—8 иед. Скелет головы составляется нз свода черапа (нейрокраннум), висце-
914
Анестезия при пластических операциях 915
ральной части (лицевая часть черепа) и основа-ния черепа. Эти структуры в высшей степени интегрированы, их формирование и развитое тесно связаны между собой. Основание черепа играет ведущую роль, его формирование и развитие в значительной степени определяют морфологию остальных компонентов черепа. Эмбриологически основание черепа и его лицевая часть формируются из клеток неврального гребешка, а свод черепа — из клеток мезодермы.
Невральная трубка закрывается на 3-й неделе гестации (см. гл. 14). Ее дорсальные гребешки формируют мультикомпонентную ткань, которая мигрирует в соседнюю мезенхиму между промежуточным мозгом и кардиальным выбуханием. Перемешаюшиеся клетки невральных гребешков подвергаются значительной дифференциации, трансформируясь в клеткн разных типов, а затем образуя хряшн, кости, связки, мышцы и сосуды основания черепа и лицевой части черепа.
Основание черепа
Основание черепа простирается от большого отверстия в затылочной кости до лобно-назального соединения. В него входят клнновиднвя кость, плотная часть височных костей, поверхностная часть решетчатой кости. Эта часть скелета филогенетически является наиболее древней, н ее развитие, по-видимому, генетически детерминировано наиболее жестко. Костные структуры возникают иа месте ранее сформировавшихся хря-шевых образований, так называемого хондрокра-ниума, образующегося уже на 6-й неделе гестации. Но уже до формирования хрящей в этих структурах определяются сосуды, черепные нервы и спинной мозг, отходящий от головного. Центры окостенения возникают на S-й неделе гестации, когда происходит эндохондральное формирование костей основания черепа. В противоположность большинству интрамембранозных костей свода черепа (образуются из остеогенных мембран), кости основания черепа возникают из храшевых структур (хращевых прототипов). Швы между ними также являются синхондрозами, рост которых происходит благолара митотическому делению нх клеток (хондроци-тов). Синхондроз между затылочной и клиновидной костями является наиболее важным участком, определяющим рост основания черепа в детстве.
Основание черепа представляет собой важную границу между сводом черепа и лицом. Его внутренняя поверхность соприкасается с мозгом, а наружная поверхность — с носоглоткой и лицевыми структурами. Форма и размеры основания черепа оказывают самое непосредственное влияние на внешний вид лиш. Первейшим стимулом
для роста основания черепа является увеличение размеров мозга. Величина и ресположеиие нижних отделов основания черепа (передней и средней черепных ямок) определяется передними частями лобной и височной долей мозга |5]. Но основание черепа в свою очередь реагирует на особенности развития верхних отделов лицевого скелета. Вариации соединений между основанием черепа н костями лица, прежде всего с костями носа н верхней челюсти, оказывают влияние на рост друг друга. Кости носа и верхней челюсти непосредственно связаны с передней черепной ямкой. Средняя черепная ямка точно так же связана с глоточным пространством и верхними дыхательными путями. Взаимосвязь этих трех пространственно единых структур создает весьма сложные соотношения двух главных компонентов черепа между собой н подчеркивает их взаимное влияние на рост друг друга.
