Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
состояния. Поддержание положительного давления в дыхательных путях при спонтанной вентиляции с помощью маски позволяет ликвидировать градиент давления в верхних дыхательных путях, уменьшить или устранить обструкцию. Важно иметь достаточный выбор эидотрахеаль-ных трубок разных размеров, так как при поражениях типа стеноза в облает перстневидного хряща, при перепонках, кистах, гемангиомах, при эпиглоттите и крупе необходимо вводить трубки размером меньше обычных. При поражениях типа паралича голосовых связок просвет дыхательных путей обычно ие суживается. В любом случае необходим самый тщательный подбор эндотрахеальиой трубки, чтобы ие вызвать ухудшения местного поражения (повреждения от избыточного местного давления трубкой большого размера можно избежать, обеспечивая просачи-ванпе воздуха вокруг иее при давлении 20—25 см вод.ст.).
Постинтубациониый стридор относится к серьезным проблемам послеоперационного периода у детей, находящихся в отделенип интенсивной терапии. Ребенок, перенесшпй операцип или диагностическое вмешательство на верхних дыхательных путях или длительное время находившийся иа механической вентиляции, подвержен повышенной опасности развития отека гортани н трахен соответственно с появлением отека дыхательных путей и стркдора. У детей слизистая подгортанного пространства богато васкуляризи-рована и состоит из рыхлой порозиой ткани. Область перстневидного хряща является наиболее узким участком дыхательных путей детей моложе 5 лет. Всякое воспалеипе в этой области из-за большой эндотрахеальной трубки, ожога или иной травмы приводит к воспалению и сужению просвета дыхательных путей, поскольку хрящ предотвращает распространение отека наружу. Таким образом, именно этот участок наиболее уязвим при отеке [331\.
Лечение стридора иа почве отека проводится ингаляциями аэрозолей 0,5 мл 2,25 % эпинефрина в 2,5 мл нормального солевого раствора. Ингаляции можно проводить повторно, контролируя частоту сердечных сокращений (ие свыше 200 в I мии). Важное значение имеет мониторинг кислородного насыщения крови в этот период. При необходимости продолжительной терапии необходимо наладить мониторинг газового состава артериальной крови, особенно для контроля адекватности вентиляции у пациентов с повышенной работой дыхания и возможностью нарастания дыхательной недостаточности.
По некоторым данным, может иметь значение применение гелиокса (70 % гелия и 30 % кислорода), облегчающего вентиляцию у больных со стрндором. Однако пациенты должны иметь ма-
лую потребность в Fio, прн метопах, устраняющих гипоксию \332\. Низкая плотность гелия снижает работу дыхання прн сужении дыхательных путей. Если становится необходимой повторная интубация, то размеры эндотрахеальной трубки должны быть на 0,5 мм меньше применявшейся ранее (при операции или в отделении интенсивной терапии).
Назначение стероидов в послеоперационном периоде может оказать неблагоприятное действие прежде всего на заживление операционной раны. При их назначении необходимо сопоставлять их положительное влияние на дыхательные пути с возможностью побочного действия. Назначение стероидов может быть рекомендовано прн повторных и безуспешных попытках экстубации трахеи, когда причины подобных неудач остаются неясными. В подобных ситуациях курс стероидной терапии продолжительностью 48 ч устраняет отек трахеи и облегчает проведение экстубации.
1. Mathew OP: Maintenance of upper airway patency. J Pediatr 186.863, 1985
2. Onal E, Lapota M, O’Connor TD: Diaphragmatic and genioglossal electromyogram responses to isocapnic hypoxia in humans. Am Rev Respir Dis 124:213, 1981
3. Onal E, Lapota M, O’Connor TD: Diaphragmatic and genioglossal responses to CO2 rebreathing in humans. J Appl Physiol 50:1052, 1981
4. Wilson SL, Thach ВТ, Brouillette RT, Abu-Osba УК: Upper airway patency in the human infant: influence of airway pressure and posture. J Appl Physiol 48:500, 1980
5. Eckenhoff J E: Some anatomic considerations of the infont larynx influencing endotracheal anesthesia. Anesthesiology 12:401, 1951
6. Stehling L: Goldenhar syndrome and airway management. Am J Dis Child 132:818, 1978
7. American Society of Anesthesiologists Task Force on Guidelines for Management of the Difficult Airway: Ca-plan RA (Chairman): Practice Guidelines for Management of the Difficulty Airway. Anesth 78:597, 1993
8. Maze A, Bloch E: Stridor in pediatric patients; Anesthesiology 50:132, 1979
9. Crockett DM, McCabe BF, Scamman FL et al.' Venturi jet ventilation for microlaryngoscopy: technique, complications, pitfaHa. Laryngoscope 97:1326, 1987
10. Wilson RS, Putman L, Phillips MT et al: Anesthetic problems in suigeiy for varying levels of respiratory obstruction in infants and children. Anesth Analg 53:878, 1974
11. Berry FA, Tompkins MJ: Anesthesia for congenital anomalies of the head and neck. In Stehling LC, Zauder HL (eds): Anesthetic Implications of Congenital Anomalies in Children. Appkton-Century-Crofts, Norwalk, CT 1980
12. McIntyre JWR: Continuing medical education article: the difficult tracheal intubation. Can J Anesthesiol 34(2): 204,
