Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Обструкция дыхательных путей при развитии ларингоспазма может быть частичной или полной. Газообмен при частичном ларингоспазме происходит через суженную голосовую щель и сопровождается звуками различной интенсивности н тона, но чаще наиоминаюшими писк. Развитие ларингоспазма во время наркоза и хирур-
гических вмешательств чаще всего вызывается манипуляциями в дыхательных путях (интубация или экстубация трахеи), попаданием инородного материала в гортань (обычно скопление секрета) или недостаточной глубиной анестезии у неинту-бированных пациентов. В иелом ларингоспазм возникает весьма редко прн достаточно глубоком наркозе во время интубации или при экстубации у полностью пробудившихся пациентов до извлечения эндотрахеальной трубки. Необходимость в ларингоскопии для установления диагноза возникает крайне редко. Сама ларингоскопия сопряжена с потерей времени и дополнительным раздражением дыхательных путей.
Внутривенное введение лидокаина в дозе
2 мг/кг предупреждает или уменьшает ларингоспазм как у детей, так и у взрослых во время операции тонзиллэктомни [312, 313]. Местная анестезия лидокаииом также надежно снижает частоту ларингоспазма, подавляя нейрорецепторы иа слизистых оболочках гортани, но не влияя на рефлексы со стороны мозговых нервов. Местная анестезия лидокаииом у поросят значительно снижает частоту ларингоспазма, иодавляя хемо-и механические рефлексы с гортани, однако верхний отводящий гортанный нерв при этом не выключается и продолжает реагировать иа электрическую стимуляцию \314[. В противоположность этому внутривенное введение лидокаина ие влияет на рефлексы со слизистой оболочки гортани [312]. Таким образом, лидокаии, вероятнее всего, обеспечивает достаточную глубипу анестезии, что снижает частоту развитая ларингоспазма.
Специфическое лечение ларингоспазма определяется степенью его тяжести и первоначальной реакцией пациента. Прежде всего необходимо создать в дыхательных путях положительное давление с Fto,, равным 1,0. Это часто прерывает ларингоспазм уже через 30—45 с, позволяя пациенту восстановить спонтанное дыхание или анестезиологу продолжить вентиляцию с положительным давлением. Если же, несмотря на все принятые меры, ларингоспазм сохраняется, а кислородное насыщение крови начинает падать, то анестезиолог должен ввести миорелаксанты и продолжить вентиляцию кислородом. Вполне эффективны небольшие дозы сукцинилхолина (0,5—1,0 мг/кг). Одиако при уже развившейся гипоксемии даже такая доза сукцинилхолина способна усилить брадикардию и еще более ухудшить кислородное обеспечение тканей. В случаях выраженной гипоксемии наряду с сукиииилхоли-ном следует вводить атропин в дозе 20 мкг/кг. Недеполяризующие миорелаксанты короткого действия могут служить альтернативой сукци-нилхолину [315\. Например, рапакурониум внутривенно в дозе 1,2 мг/кг у детей и 1,5 мг/кг у
Хирургия глаз, ушей, носа, горла и зубов 905
взрослых [316\ либо внутримышечно в дозах 2,8—4,8 мг/кг у младенцев и детей [317\ создает хорошие н даже отличные условия для интубации уже через 3 мнн после введеиия. Правда, сукцинилхолин создает подобные же условия уже через 1,1—1,3 мин \317\. Следует отметить, что адекватные условия для вентиляции маской создаются гораздо быстрее, чем условия для введения эндотрахеальной трубки.
Острый отек легких может развиваться после внезапной обструкции верхних дыхательных путей из-за травмы, аспирации, крупа илн эпиглот-тита, ио чаше всего он возникает в связи с ла-рннгоспазмом [318—322]. Специфические механизмы этого осложнения остаются не вполне яс-ныыи, но считается, что важное значение имеют начальные попытки усиленной вентиляции прн закрытой голосовой шелн (прн этом создается отрицательное давление в плевральной полости от —30 до —60 см вод.ст.) с последующим резки ы падением давления в дыхательных путях прн разрешении ларингоспазма. Это создает физиологические предпосылки к отеку легких [319\. Высокое отрицательное давление в плевральной полости увеличивает венозный возврат (соответственно и преднагрузку), а также усиливает кровоток в легочных капиллярах, повышая нх проницаемость. Сочетание подобных обстоятельств вызывает усиленное выхождеине жидкости из просвета сосудов в легочный интерстицнй н соответственно отек легких. Кроме того, отрицательное виутриплевральное давление затрудняет приспосабливаемое^ мнокарда, повышая трансмуральное давление в левом желудочке (и соответствен ио его постнагрузку) [323\.
Наилучшиы ыетодом лечения отека легких, спровоцированного ларннгоспазмом, является неыедлеиная ре интубация трахен с возобновле-ниеы вентиляции под повышенным давлением. Дает эффект назначение диуретиков, морфина н седативных препаратов. Прн отсутствии кардиальной патологии отек легких быстро ликвидируется, и экстубацию можно проводить спустя несколько часов.
Стридор
Стридором называют шумное дыхание, возникающее нз-за турбулентного потока воздуха через суженный просвет дыхательных путей. Таким образом, это симптом самых разных нарушений, сопровождающихся сужением илн частичной обструкцией дыхательных путей. В целом ннспира-ториый стридор обусловлен частичной обструкцией верхних дыхательных путей (над местом нх вхождения в полость грудной клетки). Это могут быть аномалии гортани (ее кнеты илн опухоли, ларингомаляция, паралнч голосовых связок, ге-
