Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
ем наркоза ингаляционными средствами (типа галотана) в сочетании с внутривенным введением барбитуратов (углубление наркоза) или же блокированием афферентной стимуляции по пятой паре черепных нервов с иомошью местной анестезин [299, 300\.
Подкожная эмфизема
Стоматологический инструментарий с высокоскоростным воздушным обдувом (20—30 pai) может стать причиной развития подкожной эмфиземы в облает лица и шеи. Эмфизема способна распространиться на средостение, вызвав пневмоторакс, пневмомеднастинум и сосудистую эмболию [ЗОЗ—ЗЩ. Скопившийся воздух может привести к увеличению языка илн тканей ротовой полости, спровоцировав тем самым обструкцию дыхательных путей. Местом проникновения воздуха чаще всего оказываются надкостница нижней челюсти и сама область операции.
Использование прозрачных оберток и салфеток позволяет наблюдать за лицом пациента во время операции и своевременно обнаруживать накопление газа. Немедленная отмена закиси азота при первых признаках подкожной эмфиземы уменьшает дальнейшее ее развитие. Рентгенограммы грудной клетки необходимы для контроля за состоянием внутригрулиого скопления газа и состоянием дыхательных путей [306\. Профилактическая антибиотикотерапия показана в связи с опасностью воспалительного процесса из-за оральной флоры, проникшей в глубокие ткани вместе с воздухом.
Осложнения, связанные со стоматологическими вмешательствами
Основными осложнениями при стоматологических операциях являются нарушения проходимости дыхательных путей (при эндотрахеальиой интубации и без нее), аритмии, связанные с экстракцией, и подкожная эмфизема.
Аритмии» связанные с экстракцией
Нарушения сердечного ритма иногда возникают у детей при удалении зубов под наркозом галотаном, закисью азота и кислородом без предварительной премедикации [298—301]. Чаще всего это обусловлено недостаточной глубиной наркоза, повышенным уровнем эндогенных катехоламинов, недостаточностью назначения антихоли-иергических средств перед операцией и стимуляцией тройничного нерва [275, 287, 300, 302\. Частота и тяжесть подобных вентрикулярных аритмий может быть существенно снижена усилеии-
Ларингоспазм
Ларингоспазм обычно бывает быстропреходящим, хотя опасность для жизии данного осложнения от этого не уменьшается. При ларниго-спазме истинные или ложные голосовые связки принимают срединное положение, закрывая просвет гортани. Таким образом, ларингоспазм представляет собой непроизвольное сокращение внутренних мышц гортани, вызывающее закрытие голосовой щели [307[. Основную роль в развитии ларингоспазма играют боковые перстневидно-черпаловидные и щитовидио-черпаловид-иые мышцы (аддукторы голосовой щели), а также перстневидно-щитовидные мышцы (тензоры голосовой щели).
Ларингоспазм обычно описывают как серьезное осложнение анестезин, хотя истинная частота его трудно определима. Olsson и Hallen иаблю-
904 Анестезия в педиатрии
дали его у 136 929 из 156 064 больных, подвергавшихся наркозу [308]. Применение компьютеризированной анестезиологической регистрирующей системы облепило регистрацию этого состояния. Частота эпизодов ларингоспазма была 1232 у 1197 пациентов, а в целом при расчете на всех анестезированных больных она составила от
0,8 %, или 7,9 случая на 1000 наркозов или 8,7 случая или иа 1000 всех больных. У детей в возрасте от 0 до 9 лет ларингоспазм имел место в 17,4 случая на 1000 больных, а у детей в возрасте от 0 до 3 мес — в 28,2 случая на 1000 больных. Таким образом, ларингоспазм бывает тем чаще, чем младше ребенок. Астма и респираторная инфекция способствуют увеличению частоты ла-риигоспаэма у детей [78].
Применение ларингеальной маски при анестезии (J1MA) является альтернативой эндотрахеаль-ной интубации при целом ряде вмешательств. По мнению некоторых авторов, данное приспособление сокращает число осложнений у пациентов с инфекциями верхних дыхательных путей. Однако применение J1MA сопровождается столь же частым развитием кашля, задержки дыхания, ларингоспазма и избыточного накопления секрета, как и эндотрахеальная интубация [309]. Всё же при использовании J1MA легкие формы бронхо-спазма и небольшое снижение уровня кислорода в крови отмечаются реже, чем при введении эн-дотрахеальной трубки. Лечение бронхоспазма и ларингоспазма прн использовании ЛМА ие входило в задачи данного изложения. Оба этих состояния трудно устранимы в том числе и из-за того, что J1MA не позволяет применить высокий пик давления в дыхательных путях.
Быстрое усвоение и выведение десфлурана и севофлурана может сопровождаться снижением частоты ларингоспазма, поскольку вполне реальным становится смешение сроков пробуждения. Точно так же эти препараты позволяют быстро углубить наркоз, особенно при необходимости более поздней экстубации. Как десфлуран, так и севофлуран [310, 311J позволяют удалять эндот-рахеальную трубку, не повышая частоту развития ларингоспазма или иных осложнений со стороны дыхательных путей. Частота ларингоспазма непосредственно связана с глубиной наркоза (а не с самим наркозом), поэтому эксгубацию трахеи следует проводить, когда пациент либо полностью пробудился, либо находится в состоянии полного наркоза.
