Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Натяжение наружных мышц глаза, часто необходимое при операциях по повещу косоглазия, способно спровоцировать повышение тонуса блуждающего нерва в силу тройнично-вагусного рефлекса. Обычно он выражается синусовой бра-дикардией, но возможны н другие нарушения ритма. Среди последних описано развитие сочетанного ритма, эктопического предсердного ритма, бигеминни, многофокусных желудочковых экстраснстол и желудочковой тахикардии. Развитие этих нарушений непосредственно зависит от степени проводимого натяження, что подчеркивает необходимость щадящего метода операции [230]. Частота сердечных сокращений обычно вновь нарастает по мере ослабления натяжения \2Щ. Терапия рефлекторной брадикардии зависит от степени ее тяжести. Прн незначительном и преходящем эффекте можно ограничиться только наблюдением. Кроме того, нарушения ритма уменьшаются по ходу операции, так как рефлекс ослабевает и угасает по мере продолжающейся непостоянной тракцин. Лечение необходимо у пациентов с врожденными аномалиями сердца, а также прн тяжелых и затяжных нарушениях кардиального ритма (брадикардия), угрожающих расстройствами гемодинамики. Наиболее подходящим препаратом в дайной ситуации остается атропин, особенно при сохранении кардноваскулярных резервов. Назначение эпинефрина показано при коллапсе. Лидо-каии показан при лечении желудочковой аритмии. Ретробульбарное введение этого препарата предупреждает окулокардиальный рефяекс, блокируя афферентную часть дуги тройннчно-ва-гусного рефяекса.
Анестезия с помощью ларингеальной маски является альтернативой эндотрахеальной интубации у нормальных детей при плановой операции по поводу косоглазия [231]. Этот метод устраняет опасность аспирации при желудочно-пншевод-ном рефлюксе и оставляет свободными дыхательные пути пациента, находящегося на спонтанном дыхании в течение всего времени операции на глазных мьлццах.
Косоглазие и злокачественная гипертермия
Злокачественная гипертермия представляет собой генетически обусловленное поражение мышечной ткани, провоцируемое при операции и
Хирургия глаз, ушей, носа, горла и зубов 995
наркозе 1232—238]. Молекулярная биология этого заболевания сложна и во многих отношениях остается неясной, особенно в комплексе ее характеристики у различных групп населения. Нередко болезнь проявляется молниеносно развивающимся гиперметаболическим статусом, угрожающим жижи пациента (см. гл. 4) \239\. Генерализованная патология мыши весьма характерна для детей, подверженных опасности этого заболевания. Поэтому неудивительно, что злокачественнее гипертермия чаще наблюдается при операциях но поводу птоза век или косоглазия [239\. Явная предрасположенность к развитию злокачественной гипертермии отмечается также у пациентов с другими формами генерализованной мышечной патологии (врожденная миотония, мио-дистрофия Дюшснна, артрогрипоз н др.). Повышенная частота этого заболевания отмечена также у детей с несовершенным остеогенезом.
Распространенные формм миопатин нередко сопровождаются эпизодическими остановками сердцебиения. По данным одной из публикаций, остановка сердца в течение 24 ч после операции была отмечена у 25 внешне вполне здоровых детей в возрасте до IS лет [240]. Эта пациенты чаще всего (в 92 % случаев) подвергались маяым хирургическим вмешательствам, проводившимся под ингаляционным наркозом. Сукцинилхолин назначался 72 % этих детей. Гиперкалиемия, измеренная во время остановки сердца, имела место также у 72 % пациентов (у 13 нз 1S детей). Болезнь Дюшениа или другие формы миодистро-фин, оставшиеся нераспознанными перед операцией, были диагностированы в 48% случаев. Аналогичные наблюдения приведены в отношении двух внешне здоровых детей, у которых развился рабаомиолиз после наркоза с использованием сукцннилхолина [24/|. У одного из этих детей в последующем была диагностирована дистрофия Бекера. Рабдомиолнз, индуцированный наркозом, развился также у 74 % из 66 других больных с нераспознанной ранее врожденной патологией мышечной ткани. Кроме того, рабаомиолиз возник у 21 % детей, склонных к злокачественной гипертермии. Всего сукцинилхолин был применен у 43 из этих 66 больных {240, 24/]. Взаимосвязь между злокачественной гипертермией н миолатией на клеточном или молекулярном уровне остается неясной, но существование и важность подобной зависимости, особенно у мальчиков, очевидна. Высокую вероятность развития злокачественной гипертермии следует иметь в виду у больных, оперируемых по поводу косоглазия [239].
Примерно в 30 % случаев злокачественная гипертермия развивается при втором или третьем наркозах, поэтому отсутствие соответствующих указаний в анамнезе еще не исключает предрас-
положенности к этой патологии. По данным Регистра злокачественной гипертермии в Дании, у 37 из 127 бальных с клиническими признаками этого заболевания в прошлом уже проводились операции под наркозом с назначением провоцирующих препаратов (ингаляционных анестетиков и/или сукцииндхолина). Однако гипертермия в прошлом не развивалась [242]. Важное значение имеют указания на случаи злокачественной гипертермии у близких родственников пациента. Эта сведения следует целенаправленно устанавливать перед операцией.
