Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Важная роль в повышении реактивности дыхательных путей может принадлежать нехолинерги-ческой бронхоконстрнкции, обычно ассоциирующейся с вирусной инфекцией. Например, субстанция Р (тахикнннн) присутствует в нейронах легких и может провоцировать сужение дыхательных путей. Капсаицин высвобождает субстанцию Р из легочной ткани и усиливает ее действие. Контракт ильный эффект обеих этих субстанций в наибольшей степени проявляется в сегментах бронхиальных колец, полученных от морских свинок, зараженных параннфлюэнцей 3. Предварительное назначение Н,-, Н2-, мускари-новых серотонииергнческнх, а также а-адренер-гическнх блокаторов ие устраняет действие субстанции Р [951.
Изучение действия различных веществ, продуцируемых вирусами, расширило наше понимание механизмов гнперреактивиости дыхательных путей во время И ВДП. Вирусы инфлюэнцы и пара-иифлюэниы содержат фермент нейроамидазу, которая расщепляет следы сиалнковой кислоты, присутствующей в рецепторах на местах связывания MJ-агонистов. Подавление участков ингнбн-цни М; усиливает высвобождение ацетилхолина. Исследования на морских свинках продемонстрировали нарушение связывания высокочувствительного агониста (карбахола) в препаратах легочных мембран под влиянием иейроамидазы вирусов инфлюэнцы и параинфлюэнцы. Кроме того, средства, блокирующие действие иейроамидазы, заметно ослабляют изменения, вызываемые вирусами \96\.
Таким образом, ИВДП оказывает глубокое влияние на бронхи. Обострение бронхоспазма во время манипуляций на дыхательных путях во время иаркоза и операции не является новостью. Влияние вирусной инфекции на реакции дыхательных путей во время наркоза и операции может быть весьма различным. Оно зависит от индивидуальных особенностей пациента и от характера вирусной инфекции. Следовательно, предполагаемая возможность "неблагоприятных респираторных реакций" во время наркоза и операции у больных с ИВДП требует подготовки к интенсивной терапии бронхоспазма и проведению тщательного мониторинга оксигенацин во время операции и после нее.
Взаимосвязь ИВДП у оперируемых пациентов и осложнений наркоза оценивается по-разному. Представляется вполне обоснованным, что недавно перенесенная или развивающаяся ИВДП повышает риск возникновения легочных осложнений в перноперационном периоде, особенно у больных с интубацией трахеи. Имеющиеся в настоящее время сведения не позволяют точно установить риск этих осложнений, если серьезные операции продолжаются более 1—2 ч. Однако вполне вероятно, что длительные и сложные манипуляции увеличивают вероятность бронхоспазма или обструкции дыхательных путей (особенно если во время операции невозможно отсосать секрет нз трахеи). Неотложные вмешательства приходится проводить, несмотря на эти медицинские проблемы, ио проведение плановых операций требует большей осмотрительности.
По мнению ряда специалистов, повышение реактивности дыхательных путей, связанное с ИВДП, сохраняется на протяжении не менее 4— 6 нед. Ингаляции гистамина повышают сопротивление в дыхательных путях у взрослых с ИВДП иа 200 %, в то время как у лиц контрольной группы оно повышается всего на 30 % (97). Подобное повышение реактивности дыхательных путей сохраняется в течение 6 нед после окончания ИВДП. Nandwani [9S] исследовал реакцию дыхательных путей на ингаляции паров аммоння у здоровых некурящих взрослых. Эта реакция повышалась при ИВДП в 2—2,5 раза, но возвращалась к нормальным показателям через 2 нед после окончания инфекции. Многие дети переносят ИВДП по 6—10 раз в году. Если симптомы заболевания сохраняются в течение 5—7 дней, то период между инфекциями составляет 2—4 нед. Из-за этого остается очень мало возможностей для проведения плановой операции, если анестезиолог и хирург будут настаивать на полном отсутствии симптомов ИВДП на протяжении 4— 6 нед перед вмешательством.
Устранение ненужного риска во время запланированной операции и наркоза в основном у здоровых детей требует учета и сопоставления целого ряда факторов. Это крушение ияана проведения операций с серьезными последствиями для работающих членов семьи со сложным расписанием, занятостью операционной и ограниченностью свободного времени у врачей. Таким образом, далеко ие всегда можно обеспечить бес-снмптомимй период в 4—6 нед после острой ИВДП. В подобных ситуациях операция может быть выполнена, но анестезиолог должен бмть особо насторожен в отношении респираторнмх осложнений во время операции и после нее. Ои должен быть готов к интенсивной терапии возможного бронхоспазма, обеспечивать дополнительную окснгенацию во время перевозки паци-
Хирургия глаз, ушей, носа, горла и зубов 869
ента из операционной и пребывания его в палате реабилитации. Контроль адекватности оксигена-ции необходим перед переводом пациента в общую палату или перед выпиской домой. Ииыми словами, ребенок с ИВДП должен лечиться как пациент с "реактивным заболеванием дыхательных путей", поскольку это действительно имеет место.
Термин "ИВДП" предполагает существование единого болезненного процесса, часто характеризующегося одинаковой симптоматикой. Однако картина заболевания может существенно варьироваться в зависимости от характера вирусной инфекции и стадии заболевания (начальный период, высота развития симптоматики, период восстановления). Поэтому при решении вопроса
