Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Хирургия глаз, ушей, носа, горла и зубов 865
роглоссией (например, при трисомии 21, синдроме Беквиста—Видемана) или при склонности к накоплению побочных продуктов метаболизма (синдромы Херлера, Помпе, Моркио). Интубация трахеи с помощью фиброскопа показана во всех случаях нестабильности шейного отдела позвоночника (сннлром Клиппеля—Вейля, травма).
Овладение техникой фибробронхоскопии предусматривает хорошее знакомство с устройством бронхоскопа, его применением н имеющимися недостатками. Руководства по фиброброихоско-пии были разработаны Американским торакальным обществом и Американской легочной ассоциацией [56]. Разнообразные официально действующие "группы" и "курсы" информируют о новостях в применении данной техники, однако непосредственный клинический навык в присутствии опытного специалиста является обязательным компонентом в овладении техникой фибро-скопии.
Размеры применяемых в настоящее время фиброскопов варьируются от 1,8 до 5,5 мм, однако анестезиологи при интубации трахеи у детей чаще всего используют приборы размером от 2,1 до 4,0 мм. Самме маленькие из фиброскопов с прямой верхушкой имеют диаметр 2,1 мм (LF-P) и приспособлены к эцдотрахеальной трубке размером 3,0 мм. Более крупные фиброскопы (2,8;
3,5 и 4,0 мм) обеспечивают непосредственный контроль, они снабжены каналом для отсасывания бронхиального секрета, препятствующего осмотру. С их помощью можно вводить локальные анестетики, проводить иисуффляции кислорода, канал можно использовать для установки гибкого проволочного проводника. Однако и фиброскопы самого маленького размера сыграли революционизирующую роль в защите дыхательных путей у младенцев с аномалиями анатомического строения органов дыхания [55, 57). Эндотрахе-альные трубки более крупных размеров, обладающие большей жесткостью, могут увеличивать трудности прн реботе с фиброскопами \58\. Например, максимальный размер эндотрахеальной трубки, который следует использовать вместе с фиброскопом 2,7 мм, должен быть равен 4,5 мм.
Особенности методики фибробронхоскопии варьируются в зависимости от больного, размеров фиброскопа и целей процедуры. Стандартная методика фибробронхоскопии предусматривает введение хорошо смоченной ЭТТ соответствующего размера в иоздрю и продвижение ее в глотку. Смочеинмй бронхоскоп вводится через просвет трубки и выдвигается несколько дистальнее ее конца. Под непосредственным контролем зрения бронхоскоп проводят через голосовую щель до середины трахеи. Затем ЭТТ низводится по фиброскопу, как по проводнику, в трахею. Положение трубки подтверждается визуально во вре-
мя удаления бронхоскопа, а в последующем — обмчиыми методами (аускультация, движения грудной клетки, Ретсо, и др.). У детей младшего возраста даже самые малоразмерные фиброскопы способны вызывать обструкцию трахеи н ЭТТ. Поэтому важное значение приобретает быстрота выполнения манипуляции: фиброскоп должен удаляться как можно раньше [59].
Фибробронхоскопия н интубация могут выполняться у бодрствующих пациентов после анестезин слизистых оболочек дыхательных путей нанесением на них локальных илн аэрозольных анестетиков (см. раздел "Назотрахеальиая интубация в бодрствующем состоянии"). Анестезия может вмполняться ингаляционным способом или же внутривенным введением кетамина или пропофола. Дополнительная оксигенация н мониторинг и ас мщения крови кислородом являются обязательными в связи с коротким периодом нарушения проходимости дыхательных путей во время выполнения эндоскопии. Дополнительная оксигенация может достигаться разными методами, включая использование канюль, лицевой маски, нисуффляций кислорода во вторую ноздрю. По мнению ряда специалистов, предварительное введение атропина или глнкопиролата уменьшает количество секрета в дыхательных путях, мешающего нх осмотру через фиброскоп.
Интубация трахеи и осмотр дыхательных путей фиброскопом могут быть выполнены во время наркоза у больного со спонтанным дыханием через маску. Эндотрахеальная трубка (без адаптера в 15 мм) и фиброскоп подсоединяются с помощью адаптера или диафрагмы к дыхательному контуру, ведущему к лицевой маске, или же вводятся через отверстие в этой маске, предназначенное для ЭТТ. Затем фиброскоп может быть проведен через рот или ноздрю в глотку и далее в дыхательные пути. Назальный путь интубации предпочтительнее, так как при нем фиброскоп плотнее фиксируется, и, кроме того, Проведение его в гортань происходит под менее острым углом, чем при интубации через рот (53). При интубации чераз рот следует убедиться в расположении фиброскопа точно по срединной линии. По мнению некоторых клининдстов, это облегчается при использовании оральных воздуховодов.
Существуют многочисленные модификации стандартной методики фиброскопии при ее проведении у детей. Так, фиброскоп проводят через одну ноздрю, а ЭТТ — через другую (при небольшом постоянном токе кислорода через иее). Во время осмотра гортани через фиброскоп ассистент анестезиолога разгибает н приподнимает голову пациента, облегчая проникновение трубки в трахею [60]. Stiles описал методику применения фиброскопа для взрослых для интубации
