Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
В отдельных случаях все попытки иазотрахеальной интубации оказываются неудачными из-за попадания ЭТТ в пищевод. Berry [41\ предлагает в подобных ситуациях применять стилет (проводник) при иазотрахеальной интубации. Вначале вводят иазотрахеапьную трубку в носоглотку, а затем через нее проводят стилет. Наклоняя хорошо смоченный стилет, изогнутый под углом 30° иа дистальном конце, его выдвигают чуть ниже конца назотрахеапьиой трубки. Затем стилет и трубку осторожными маневрами переводят из заднего положения в более переднее, проводя затем в трахею [4І].
Установка эндотрахеапьной трубки во рту на ощупь
Описан вариант иазотрахеальной интубации при не поддающейся осмотру гортани у ребенка с синдромом Тричера— Коллинза |/5|. Назотрахе-альиая трубка устанавливается в глотке, пока она функционирует как простой воздуховод, проводят вводный иаркоз при спонтанной вентиляции. Вторым н третьим пальцами руки, введенными в рот ребенка над его языком, анестезиолог нащупывает надгортанник, захватывает конец трубки и иапрашіяет ее в гортань (15\.
Подобная же техника была успешно применена при тяжелых сгибательных контрактурах шеи от послеожоговых рубцов и после травм нижней челюсти.
Носоглоточный воздуховод при вввдвнии в наркоз
Следующий метод был предложен при невозможности установить лицевую маску у ребенка с большой опухолью (27 х 8 см) в средней части лица. У этого ребенка имелась фронтоназальная дисплазия, меииигоэнцефалоцеле и единственная ноздря. Интубация трахеи в бодрствующем состоянии была невозможной [42[.
Эндотрахеал ьная трубка может быть введена через и ос и установлена в заднем отделе глотки. Эту трубку используют при ингаляционном введении в иаркоз. Рот ребенка при этом остается закрытым, что не препятствует вентиляции с положительным давлением. После назначения сук-цинилхолииа обеспечиваются условия для беспрепятственного выполнения интубации трахеи через рот.
Проводник ларинготрахеальной анестезии, использованный в качестве стилете
Набор для ларинготрахеальной анестезии (JITA) может с успехом использоваться для проведения трубки нз глотки в трахею при наркозе [33, 43, 44]. Стилет из набора инструментов для JITA проводится через просвет ЭТТ, устанавливается по средней линии (частично под контролем зре-нил) вблизи надгортанника в направлении к голосовой шели. Стилет используют в качестве проводника, по которому трубку продвигают в трахею, даже когда открытие голосовой шели ие удается визуально проследить 143, 44].
Ретроградный трахеально-ларингеальный катетер
В редких случаях эффективной оказывается интубация по катетеру, введенному ретроградно через мембрану между перстневидным и щитовидным хрящами гортани. Метод можно применять у бодрствующих детей более старшего возраста, сотрудничающих с врачом. После аиестезии кожи траистрахеально с помощью спрея вводят локальный анестетик (см. раздел "Назотрахеальная интубация в бодрствующем состоянии*1). Дополнительно назначаются седативные препараты, дозировка которых определяется в зависимости от состояния пациента. Под лопатки пациента подкладывают небольшой валик для запрокидывания головы.
Эпидуральиый или сосудистый катетер вводят по игле через прокол в перстнещитовидиой связке и продвигают его в глотку через голосовую щель [46]. Интубациоииая трубка, введенная через нос или рот, нанизывается иа катетер (не-
Хирургия глаз, ушей, носа, горла и зубов 863
пользуются переходники и проводники). По этому катетеру или по введенному проводнику ЭТТ продвигают в трахею 132, 46).
После продвижения ЭТТ в трахею катетер срезают над поверхностью кожи и извлекают через просвет в интубационной трубке, не давая послед ией выйти из трахеи [46].
Подобный метод противопоказан при сужении дыхательных путей из-за опасности дальнейшей их обструкции при резвитии травматического отека. Он ие рекомендован также при наличии инфекции в претрахеальной области или при выраженной коагулопатии. Некоторые авторы возражают против применения этого метода у младенцев | /8\, но убедительных обоснований этого нет. Описаиимй метод может быть с успехом использован даже у детей в возрасте I дня, несмотря на узость дыхательных путей у детей, и особенно у младенцев, иа частоту врожденных аномалий, затрудняющих идентификацию анатомических структур, и на сопутствующие ыедицин-ские проблемы, требующие дополнительной оценки (например, астма). Техника ретроградного введения у младенцев и детей нередко комбинируется с фибробронхоскопическим методом интубации \47\. При этом проводят пуикцню гортани иглой 22-го калибра и через ее просвет вводят тефлоновый катетер. Игла удаляется после свободного прохождения газа, а катетер продвигают в гортань. Проводник с тефлоновым покрытием (длина 100 см, диаметр 0,018 дюйма) вводят через катетер, продвигают кверху и выводит через ноздрю. Катетер всасывают в бронхоскоп с наружным диаметром 2,8 мм. Эвдотрахе-альную трубку вводят с помощью бронхоскопа. Сам бронхоскоп продвигают по проводнику до голосовых связок. После этого вводят эндотрахе-альную трубку и устанавливают ее на іребуемой глубине. Успешное выполнение этого метода было описано у 20 пациентов, из которых 8 детей бмли в возрасте до 24 мес. Постоянная инсуф-фляция кислорода проводилась в течение всей проиелурм.
