Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
В литературе описано значительное число подобных альтернативных методов или "трюков" для выполнения интубации. Успех при их применении может быть весьма скромен в количественном выражении, но они заслуживают упоминания.
Назотрахеальная интубация 9 бодрствующем состоянии
Достаточная предварительная оксигенация маской в сочетании с обдуманным и осторожным применением седативных средств или анальгетиков (фентанил внутривенно в дозе 1—2 мкг/кг вли мидазолам О, I —0,2 мг/кг) и местной анестезии слизистых оболочек и оса и гортани являются необходимыми требованиями при проведении назотрахеальиой интубации в бодрствующем состоянии \32\. Безболезненность процедуры является необходимым условием сотрудничества пациента и предупреждения кашля, надувания, сопротивления. Надежная местная анестезия и сужение сосунов носовых ходов обеспечиваются смазыванием 1—4 % раствором кокаина или опрыскиванием из тонкого спрея. По данным Grose и соавт. [33\, местная анестезия смесью
4 % лидокаина с 1 % фенилэфрииом в соотношении 3:1 обеспечивает столь же надежное обезболивание при назотрахеальиой интубации, ио лишено токсического действия, возможного при назначении 4 % кокаина.
Местный ларингеальный блок требует знания топографии сенсорных нервов гортани — языкоглоточного и блуждающего нервов [34\. Чувствительность глотки, миндалин и заднего отдела языка обеспечивает пара языкоглоточных нервов. Блуждаюший нерв иннервирует надгортанные структуры вплоть до уровня ложных голосовых связок наряду с внутренней ветвью верхнего ларингеального иерва, остальная часть гортани и верхний отдел трахеи иннервируются иижним ларингеальным нервом (так называемый возвратный нерв) [32, 341.
Опрыскивание лидокаииом анестезирует задние отделы языка и глубокие участки задней стенки глотки. Марлевые тампоны, смоченные лидокаииом, закладываются в каждую из грушевидных ямок по боковым стенкам глотки, блокируют проходящие ие посредственно под их слизистой оболочкой внутренние ларингеальные ветви верхних гортанных нервов [32, J5], Наконец, при проколе мембраны между перстневидным и щитовидным хрящами иглой 25-го калибра в просвет трахеи вводят 1 мл лидокаина, вызывающего анестезию слизистой оболочки трахеи, иннервируемой нижи им гортанным иервом [27, 30\.
Местная анестезия, особенно в сочетании с внутривенным введением седативных средств, виолие надежна у детей более старшего возраста, ио эффективность ее меиее предсказуема у детей младшего возраста. Альтернативным способом локальной анестезии может служить ингаляция аэрозоля лидокаина вместе с кислородом через прозрачную маску [36\. Портативные и удобные аэрозольные аппараты упрощают применение этой иеиивазивиой и безболезненной методики, делая ее пригодной для маленьких плохо сотрудничающих пациентов.
Лидокаии быстро всасывается через слизистые оболочки, что делает необходимым точный расчет общей дозировки препарата. Не спедует назначать его в дозах свыше 4—5 мг/кг [ J5]. По данным Pelton и соавт. [37], концентрация лило каииа в плазме крови у детей достигала
3,0 мкг/мл после ингаляции аэрозолей лидокаина в дозе 3 мг/кг. Этот уровень гораздо ниже токсического, равного 6—10 мкг/мл, иногда вызывающего токсические изменения со стороны ЦНС [38]. (Точно так же общал доза кокаина ие должна превыщать 3,0 мг/кг, а тетракаина — 1 мг/кг [J5].) Пациенты с массой тела 10—15 кг могут получать 1,0—1,5 мл 4 % лидокаина в 2 мл нормального солевого раствора. Младенцы с массой тела 15—20 кг могут получать 1,5—2,0 мл
4 % лидокаина в 2 мл нормального солевого раствора. У детей с массой тела 20—30 кг объем этого раствора (4 % лидокаин в 2 мл нормального солевого раствора) может бмть увеличен до 3—4 мл. Разведение 4 % раствора лидокаина совсем ие обязательно для детей более старшего возраста (при массе тела выше 35 кг). Оии также могут получать 3—4 мл 4 % раствора лидокаина.
После локальной анестезии голову пациента устанавливают в положение, наиболее удобное для проведения интубации трахеи. Ось, проходящая через рот, глотку и гортань, образует прямую линию, когда голова разогнута в атлантоокципитальном сочленении, а шейный отдел позвоночника немного согнут. Эта так называемая высо-
862 Анестезия в педиатрии
комерная позиция наиболее удобна для проведения трахеальной интубации |39). Относительно большие размеры затылочной области у младенцев и детей младшего возраста облегчают установку в данное положение, а более старшим детям под шею приходится подклады вать небольшую подушечку. При иазотрахеальной интубации вслепую манипулируют ЭТТ и головой пациента, ориентируясь иа максимальную громкость дыхательных шумов, выслушиваемую при расположении верхушки ЭТТ напротив голосовой шел и \40\. Иногда бывает необходимо немного сдвинуть гортань, сопоставив ее с ЭТТ и немного придавливая. Движения щитовидного хряша очень незначительно влияют иа смешения голосовой шели. Изогнутую форму ЭТТ удерживает, если ее хранить свернутой в упаковке со льдом. При согревании пластиковая трубка восстанавливает свою более распрямленную форму. Необходимо специально подбирать ЭТТ, чтобы ие увеличивать число неудачных попыток интубации. Проведение ларингоскопии помогает установить ЭТТ точно по средней линии, даже если при этом не видна суженная область гортани. Детские щипцы Мейджила (Magill) можно использовать для введеиия верхушки ЭТТ в глоточное отверстие {40].
