Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
НЕУДАЧА
Экстренное
хирургическое
вмешательство'
‘Другой выбор предусматривает (но не ограничен) операцию лсд масочным наркозом, под местной анестезией, региональную блокаду нерва или попытки интубации после введения в наркоз.
“ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ИНТУБАЦИИ ПО ВЫДЫХАЕМОМУ
сог
•Альтернативой при трудностях интубации может быть использование различных клинков ларингоскопа, интубация в бодрствующем состоянии, иитубацт вслепую через рот или нос. интубация фиброскопом. со стилетом или измененной трубкой, ретроградная интубация или операция.
гСм. интубацию в бодрствующем состоянии. л выбор экстренной нехирургаческой вентиляции включает (но не ограничен): траиетрахеальиую инжекторную вентиляцию, ларингеальную маску, пищеводно-трахеальную вентиляцию.
•выбор для обеспечения сохранности дыхательных путей ахлючает (но не ограничен): пробуждение с восстановлениям спонтанного дыхания, трахеостоммо или энпотрахеапьиую интубацию.
8S0 Анестезия в педиатрии
должны быть предупреждены о существующей опасности и о возможности трахеостомии. В некоторых ситуациях менее травматично сразу начинать с трахеостомии, обеспечивающей безопасность дыхательных путей, чем многократно и безуспешно предпринимать попытки трахеальной интубации |б).
Американское общество анестезиологов опубликовало "Практическое руководство по тактике при трудностях со стороны дыхательных путей" 17). Эти инструкции, хотя и не относящиеся непосредственно к детям, излагают обшие принципы подхода к преодолению проблем со стороны дыхательных путей. Они облегчают ведение больных с нарушениями со стороны дыхательных путей и снижают число осложнений (рис. 23.1).
Интубация гортани, не поддающейся прямому осмотру
Гортань, недоступная осмотру, представляет своеобразный вызов для анестезиолога, требуя от него терпения и владения различными приемами слепой интубации трахеи. Обычно подобные трудности возникают при врожденных аномалиях типа черепно-лицевого дисморфоза, последствиях синдромов Пьера Робена, Тричера (Treacher) — Коллинза (мандибулярный дизостоэ), Гольденара (окулоаурикуловертебральная дисплазия), Хел-лермана—Штрайфа (окуломандибуловертебраль-ная дисплазия), а также при синдромах Мсбиуса и Корнелия де Ланге [6, 8—22\. Все эти аномалии характеризуются микрогнатией (из-за гипоплазии нижней челюсти) и глоссоптозом. Механическая обструкция дыхательных путей при этом обусловлена смешением языка кзади и относительной макроглоссией [8[. Помимо этого, макроглоссия сопровождается патологией накопления гликогена [23] или формированием кистозных гигром языка, препятствующих прямому осмотру гортани. Описаны трудности интубации у детей с синдромом алкогольного плода и с семейной остеодисплазией (херувизм) [12. 24, 25\, Гемифациальный синдром у детей обычно сопровождается смешением голосовой шели в одну из сторон. Эго создает дополнительные сложности при интубации трахеи 126\. Врожденный краниофациальный синдром часто сопровождается замедлением общего развития или тяжелой формой деменции, которые существенно осложняют проведение наркоза и обеспечение проходимости дыхательных путей [27, 28\.
Заболевание заключается в формировании множественных наполненных жидкостью кист, увеличивающих размеры языка, который заполняет до предела всю ротовую полость \29\. Часто он высовывается изо рта, не позволяя рту закрываться и создавая реальную опасность обструк-
Рие. 23.2. Большая двусторонняя кистозная ги грома на шее новорожденного с вовлечением языка, глотки, ретромандибу-ляркых и ретрофарингеальных областей. Интубация а бодрствующем состоянии, последующая анестезий галотаиом. закисью азота с кислородом для проведения трахеостомии, питание через гастростому, частичная резекция опухоли.
ции дыхательных путей во время иаркоза (рис. 23.2) 130\. Сложности трахеальной интубации имеют место и прн гемифашіольном синдроме из-за смещения голосовой щели в какую-либо из сторон. Дыхание у таких летей часто становится невозможным в связи с обструкцией, они теряют сознание уже при введении в наркоз, вентиляция почти неосуществима, как и прямая ларингоскопия. Назофарингеальные воздуховоды способны принести некоторую пользу, поддерживая проходимость верхних дыхательных путей. Вводный наркоз детям с увеличением языка и нестабильной проходимостью дыхательных путей желательно проводить лишь после установки воздуховодов. Это может быть назотрахеальная интубация, проведенная слепым методом, избирательная трахеостомия под местной анестезией, назотрахеальная интубация с помошью фибро-бронхоскопа (см. далее) [Ю] либо применение ларингеальной маски. Частичная резекция гигро-мы языка не исключает необходимости в продолжительной трахеостомии. Нередко трахеостому сохраняют, пока ребенок не вырастет, и полное
Хирургия глаз, ушей, носа, горла и зубов 861
удаление опухоли обеспечит свободную проходимость дыхательных путей. Рецидивы опухоли отмечаются весьма часто.
Микрогнатия, глоссоптоз или макроглоссия часто делают невозможным осмотр голосовой икли при прямой ларингоскопии и исключают возможность введения эндотрахеальиой трубки через рот. В подобных случаях становятся необходимыми альтернативные методы интубации трахеи. Наиболее оптимальным из иих является интубация через фибробронхоскоп \31\. Именно данный метод чаще всего применяют у младенцев и детей с аномалиями верхних дыхательных путей. Его выполнение требует искусства и должно проводиться опытными специалистами.
