Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
273. Rett A- Ueber ein eigenartiges bimatropisches Syndrome. Wien Med Wochenschr 116:723, 1966
274. Glaze DG, Frost JD Jr, Zoghbi HY et al: Rett syndrome: cheracterization of respiratory patterns and sleep. Ann Neurol 21:377, 1987
275. Cirignotta F, Lugaresi E, Montagna P: Breathing impairment in Rett syndrome. Am J Med Genet, Suppl. I, 24:167, 1986
276. Zoghbi HY, Percy AK, Glaze DG etal: Reduction of biogenic amine levels in the Rett syndrome. N Engl J Med 313:921, 1985
277. Hagberg B: Rett’s syndrome: prevalence and impact on progressive severe mental retardation in girls. Acta Paediatr Scand 74:405, 1985
278. Maguire D, Bachman C: Anaesthesia and Rett syndrome: a case report. Can J Anaesth 36:478, 1989
279. Dearlove DR, Walker RWM: Case Report anaesthesia for Reu syndrome. Peediair Anaesth 6:155, 1996
280. Sakwl EA, Moak JP, Schultz RJ, et al: Electrocardiographic findings in Rett syndrome. An explanation for sudden death? J Pediatr 125:80, 1994
Хирургия глаз, ушей, носа, горла и зубов
КЛЭИР М. БРЕТТ (CLAIRE М. BRETT), МОРИС С. ЦВАСС (MAURICE S. ZWASS) ¦ ¦ ¦
Нормальные дыхательные пути
Обеспечение операций в области уха, горла, носа (ЛОР) предъявляет к анестезиологу особые требования, поскольку хирургические вмешательства часто непосредственно выполняются иа верхних дыхательных путях, что радикально влияет на план наркоза и степень его риска. Перед операцией анестезиолог должен самым тщательным образом исследовать дыхательные пути н сердечно-легочную систему ребенка, разработать план интубации трахеи, обеспечения операции (на случай смешения эндотрахеальиой трубки) и послеоперационного ведения (потребуется ли перевод в отделение интенсивной терапии?). Необходимо предусмотреть возможность изменения плана анестезии и разработать резервный план ведения иаркоза.
Точное знание анатомии и физиологии верхних дыхательных путей должно предшествовать обсуждению вопросов анестезии и хирургии при лечении их патологии. Обеспечение свободной проходимости верхних дыхательных путей представляет собой ’’активный" и весьма непростой
процесс [ /]. В действительности оии почти всегда проходимы, ио обструкция верхних дыхательных путей весьма вероятна, особенно во время хирургических вмешательств в их области. Кроме того, всегда следует учитывать анатомические различия между дыхательными путями младенца, ребенка старшего возраста и взрослого.
Верхние дыхательные пути испытывают отрицательное давление (потенциально способное вызвать их спадение) во время вдоха, ио остаются проходимыми благодаря функции связанных с иими мышц, в частности подбородочно-язычной мышцы. Глотка наиболее склонна к спадению, поскольку при отрицательном давлении в нее втягивается корень языка, а подбородочно-язычная мышца препятствует этому, расширяя глотку. Иннервация мышиы обеспечивается ЦНС, в частности подъязычным иервом, а иижних отделов дыхательных путей блуждающим иервом [/]. Помимо этого, гипоксемия и гиперкапния повышают активность этой мышцы [2, 3\. Наркоз подавляет функцию мышц верхних дыхательных путей (вероятно, опосредованно через ЦНС) и обычно предрасполагает к орофарингеальной обструкции. Роль языка при подобной обструкции особенно велика у младенцев, так как его размеры по отношению ко всей ротоглотке значительно
857
866 Анестезия в педиатрии
больше, чем у взрослых. Обструкция, вызванная языком на уровне глотки, наиболее вероятна у младенцев и детей с сужением верхних дыхательных путей в результате черепно-лицевых аномалий развития, патологии ЦНС и нейромышечной системы, опухолей и гемангиом, а также при инфекции верхних дыхательных путей.
Важность установки головы прн поддержании проходимости верхних дыхательных путей во время наркоза общеизвестна. Исследования на трупах младенцев показали, что сгибание головы предрасполагает к спадению верхних дыхательных путей \4\. Этот фактор приобретает особенное значение при введении в наркоз ребенка с аномалиями этого отдела дыхательных путей. Новорожденные (прежде всего недоношенные) отличаются узкими, мягкими и легко спадающимися дыхательными путями, особенно при согнутой шее. Жизненно важным становится удержание шеи в разогнутом или нейтральном положении во время вентиляции мешком и маской при создании положительного давления во время введении в наркоз.
Следующая уникальная особенность анатомии верхних дыхательных путей младенца имеет особое значение при хирургических вмешательствах. Гортань у них расположена выше (на уровне Cm-C(V), чем у взрослых (C1V — Су) |5|. Надгортанник у младенцев велик, но узок и короток. Эти анатомические особенности в нормальних условиях облегчают визуализацию гортани прн помощи прямого клинка ларингоскопа. Изменение анатомических соотношений при черепно-лицевых аномалиях (мнкрогнатня, гипоплазия средней части лица и др.) могут сделать невозможной прямую визуализацию гортани и создают необходимость применения ииых методов защиты верхних дыхательных путей (см. раздел: "Трудности со стороны дыхательных путей").
Голосовые складки младенца наклонены таким образом, что задняя комиссура между ними расположена выше передней. Следовательно, передний подгортанный отдел дыхательных путей более подвержен травмированию от эндотрахе-алъной трубки (ЭТТ). Подглоточное пространство также предрасположено к травмированию прн интубации. Область перстневидного храща является наиболее узким участком гортани у детей, в то время как у взрослых таким местом бывает голосовая щель. Поэтому ЭТТ, легко проходящая через голосовую щель младенца или ребенка, может тесно прилегать к подглоточному пространству, вызывая отек и нарушения проходимости
