Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Септический артрит
Возникновению септического артрита предшествуют различные инфекции, чаще всего средний отит, фарингит, поражения кожи илн верхних дыхательных путей. Заболевают преимущественно дети в возрасте 1—2 лет. На первом по частоте месте стоит поражение тазобедренного сустава. Обычным возбудителем считается золотистый стафилококк, ио отмечается все более частое участие палочки инфлюэнцы (Haemophilus influence). Ранними симптомами являются болезненность, нарушения аппетита и самочувствия, а также ограничение движений конечности (псевдопаралич). Пункция сустава иногда обеспечива-
ет достаточный дренаж, но в тяжелых случаях необходима артротомия. Наркоз приходится проводить лихорадящим детям, с тяжелой интоксикацией, находящимся в гнперметаболическом статусе. Внутривеннме введения антихолинергиче-ских препаратов не следует назначать таким детям. После вводного наркоза обеспечивают температурный мониторинг, переливают достаточные количества жидкости для устранения дегидратации и проводят усиленную вентиляцию (увеличение ее на 10 % при повышении температуры на каждый °С) \187\. Повышение метаболической активности делает необходимым мониторинг PETCOj. Если применяют дыхательный контур типа D по Mapleson, то необходимо усилить поток свежего газа для вымывания избытка С02.
Переломы
Переломы по типу зеленой ветки н повреждения эпифизов нечасто встречаются у детей с не вполне сформировавшимся скелетом. Растущие кости реагируют на хирургическое вмешательство усилением роста, рассасыванием, несрашением илн избыточным формированием костной мозоли. Переломы длинных трубчатых костей у ребенка возможны после непрямой травмы. Всегда следует иметь в виду преднамеренную травму. Разные стадии заживления переломов по данным рентгенологического исследования, множественнме повреждения мягких тканей, особенно следы сигаретных ожогов, патогномоничны для синдрома избитого ребенка. Обычно страдают дети в возрасте до 2 лет 1178].
Переломы костей предплечья в дистальном отделе обычно происходят прн падении на вытянутую руку. Репозиция подобных переломов, если она требуется, относится к неотложным процедурам. На руку накладывают гипсовую повязку, придают возвышенное положение и прикладывают лед. Анальгетики назначают для устранения болн. Переломы в области локтевого сустава требуют немедленного лечения н репозиции под наркозом даже прн минимальном смещении
im-
Множественные травмы у детей нередко связаны с транспортными катастрофами. Ведение в таких случаях предусматривает обеспечение проходимости дыхательных путей, предупреждение аспирации желудочного содержимого, возмещение потери крови и жидкости, а также иммобилизацию переломов для предотвращения последующих повреждений (см. гл. 27). Наибольшего внимания требует обследование головы, шеи, грудной клетки н живота. Частота жировой эмбо-яни при ортопедических вмешательствах у детей остается неизвестной. Она весьма редко встречается у здоровых детей, костный мозг которых го-
Анестезия при ортопедических операциях 837
раздо беднее жировой тканью, чем у взрослых 1194\. Кроме того, в костномозговой жировой ткани у летей содержится большое количество пальмитина и стеарина \194\. Эти триглицериды менее текучи, чем оленн, преобладающий в костном мозге у взрослых.
Недавние повреждения и травмм вызывают задержку в опорожнении желудка. Поэтому тактика ведения детей с неотложными ортопедическими состояниями должна быть такой же, как и у больных с наполненным желудком \195—197\, Регионарная анестезия плечевого сплетения или регионарная внутривенная анестезия (см. гл. 12) предпочтительны при операциях на верхней конечности у детей старшего возраста. Выделяют три уровня блокады плечевого сплетения, выполняемой из одной-едннственной ниъекцнн (198\. Степень н распространенность обезболивания зависят главным образом от уровня проведенной инъекции и объема введенною анестетика. Рост ребенка в большей степени, чем его возраст, служит ведущим ориентиром в определении объема вводимого анестетика (в мл) \198\. Он соответствует половине от роста ребенка (в дюймах). Общая доза ме пива ка и на или лидокаина не должна превышать 5—6 мг/кг. Внутривенная регионарная анестезия выполняется 0,5 % лидокаином. Вполне достаточной является доза этого анестетика 2—2,5 мг/кг, которую вводят после 20-минутной ишемии конечности. Общая доза не должна превышать 3 или 4 мг/кг.
Откладывание операции, если оно возможно, снижает давление в желудке перед началом вводного наркоза [197\. Но и прн этом анестезиолог должен исходить нз допущения о неполном опорожнении желудка. Назначение циметидина в дозе 6—7 мг/кг нли раиитидина в дозе 2,5 мг/кг \J99\y либо метоклопрамнда в дозе 0,1—0,2 мг/кг уменьшает объем и кислотность желудочного содержимого у детей.
Интубация трахеи в состоянии бодрствования проводится после внутривенной седацин (мидазолам н/нли опиоиды) и местной анестезии. Подобная тактика становится методом выбора у ребенка в преморбидном состоянии или прн анатомических условиях, крайне затрудняющих проведение интубации. Если применяется местное обезболивание, то гортань должна постоянно находиться в пределах видимости вплоть до введення ЭТТ, чтобы не допустить немой регургита-цни.
