Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Аномалии ыозга, позвонков, кожи и сердца, подкожные опухоли с тенденцией к малигиизации, отставание психики, кифосколиоз
Аномалии лииа, позвонков, грудной клетки и сердца, мнкрогнатия, отставание психики, pectus evacatium
Аномалии лица, позвонков, сердца и почек, микрогиаггия, тяжелая тромбоцитопения, виемия, внутричерепная геморрагия
Тяжелая мнкрогнатия, расщелина неба, аномалии гортани, улучшение роста нижией челюсти с возрастом
Тяжелая микрогнатия (ие проходит с возрастом), аномалии лица, ушей и сердца, атрезия хоан, микростомия, гипоплазия дыхательных путей
Гипоплазия зубов, ыакроглоссия, пороки сердца, разболтанность суставов, легкое отставание психики
Микрогнатия, короткая шая, задержка роста, аномалии сердца
Аномалии позвонков, сердца, почек и конечностей, трахеопищеводный свищ, атрезия пишевода, врожденный сколиоз, заражение виуса
Модифицировано из Benumof JL: Anesthesia and Uncommon Diseases. 4th ed. Philadelphia, WB Saunders Company; and Kalz J, Stewart DJ: Anesthesia and Uncommon Pediatric Disease. 2 nd ed. Philadelphia, WB Saundeis Company, 1993, с разрешения.
Анестезия при ортопедических операциях 831
кладку. Конечность предварительно поднимают и накладывают на нее плотный бандаж Эсмарха для максимального обескровливания участка конечности дистальнее турникета. Раздувание манжетки проводят, создавая давление выше систолического на 100 мм рт.ст. при наложении турникета на йогу и на 50 мм рт.ст. — иа руку. Важное значение имеют размеры манжетки. Ширина ее должна быть больше половины диаметра соответствующей конечности. Основные проблемы, возникающие в связи с наложением турникета, — это изменения гемодинамики, метаболизма и дыхания прн раздувании и сдувании манжетки, турни кетные боли, а также опасность повреждения нервов и мышц при продолжительной инфляции.
После раздувания манжетки турникета снижается венозный показатель pH н ¦V Одновременно возрастают величины Рсо,, лактата, внутриклеточных энзимов и калия. Запасы креатинин-фосфата и никотнамидадениндинуклеотида в ммшечной ткани снижаются в течение 30— 60 мин после наложения турникета. После удаления турникета продукты анаэробного метаболизма поступают в общую циркуляцию, что вызывает транзиторную реактивную гиперемию, а также смешанный респираторный н метаболический ацидоз. Насыщение кислородом смешанной венозной крови может упасть на 20 % в течение 1 мин. Накопившиеся кислотные метаболиты нейтрализуются бикарбонатами плазмы крови, что приводит к высвобождению С02 и повышению Расо, (или Pftco.) Клиренс накопившихся метаболитов после удаления турникета зависит от многих факторов, в том числе от продолжительности инфляции, от их исходного уровня перед наложением манжетки и от обескровленного органа (нога, рука, одна илн обе). Важную роль играют также буферивя емкость крови, циркуляторный статус пациента, характер вентиляции (спонтанная илн механическая) и реакция больного на перегрузку метаболитами. Максимальное нарастание РРТсо, после снятия турникета с руки достигает 3 мм рт.ст., а после снятия с иоги —
9 мм рт.ст. 1/7.7). Пик подъема РЕТСО, наступает через 1,5—2,5 мин после дефляции турникета.
У взрослых наложение турникета в течение 2—
3 ч не сопровождается заметными нарушениями гемодинамики и метаболизма. Более высокие темпы метаболизма и более значительная потребность в обеспечении кислородом у детей позволяют предполагать, что у них под влиянием тур-никетного гемостаза происходит более значительное накопление ишемических метаболитов, не подаакмцихся полной компенсации обмчны-ми физиологическими механизмами. Lynn и соавт. 1172\ исследовали гемодинамику и метаболические сдвиги, вызываемые турникетом у 15 здоровых детей. По их наблюдениям, гемодннамн-
ческие сдвиги после снятия турникета у детей менее выражены, чем у взрослых. Отмечается лишь небольшое снижение систолического давлення (на 8—10 мм рт.ст.), проходящее спустя І0 мни и не сопровождающееся изменениями сердечного ритма. Повышение уровня калия в крови после снятия турникета незначительное и не выходит за границы допустимой нормы. Респираторный ацидоз быстро компенсируется, а метаболический ацидоз сохраняется более 10 мин. Значительное повышение уровня лактата имеет место после двустороннего н длительного наложения турникета (более 75 мнн). Более выраженное снижение pH происходит после одновременного сдувания турникета с обеих конечностей.
Здоровые лица с адекватной спонтанной вентиляцией реагируют иа избыточную нагрузку С02, возникающую после снятия турникета, повышением минутной вентиляции вне зависимости от введенных им анестетиков. Следующие рекомендации позволяют свести к минимуму системные и метаболические реакции, наступающие после снятая турникета у детей [172.174\: 1) сроки наложения турникета при возможности не должны превышать 75 мии; 2) мониторинг РЕТСО, должен проводиться до н после наложения турникета; 3) минутную вентиляцию необходимо повышать на 50 % непосредственно перед снятием турникета и продолжать ее 5 мин после этого. Если применяется дыхательный контур типа D по Mapleson, необходимо увеличить поток свежего газа после снятия турникета для удержания РЕТСО; в пределах, близких к норме. Эти меры имеют особо важное значение прн длительном пребывании турникета (более 75 мии), при двустороннем их наложении и одновременном снятии (в пределах 30 мнн друг за другом).
