Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
препарата наступает постепенно, продолжается от 2 до 3 ч, после чего так же постепенно возвращается к норме. Дозы, рекомендованные для индуцирования гипотензии, равны 0,3 мг/кг с по-следующиы приращением 0,15 мг/кг. Лабеталол должен назначаться одновременно с применением основных ингаляционных анестетиков. Этот препарат особенно удобен при хирургической коррекции сколиоза, когда требуется создание продолжительной гипотензии.
Манипуляции в операционном поле разумнее проводить лишь после наступления гипотензии. Внутривенные переливания жидкости назначаются для коррекции глубокой гипотензии илн же для нормализации кровяного давления после устранения необходимости в гипотензии.
Наступление гипотензии и степень ее выраженности
Гипотензия должна индуцироваться постепенно в течение 10—15 мнн (72). Это время необходимо для того, чтобы сосуды мозга, сердца и почек максимально расширились, подоерживая достаточную перфузию соответствующих органов. Желаемый уровень гипотензии завнеит от возраста н состояния пациента, а также от характера предстоящей операции. Обычно систолическое давление 75 мм рт.ст. считается вполне приемлемым для хирургических вмешательств по поводу сколиоза. У детей младшего возраста для снижения кровопотери и создания относительно сухого операционного поля артериальное давление иногда необходимо снизить еше (5?). Излишне сухое операционное поле, темный цвет вытекающей крови и ухудшение сенсорных потенциалов служат тревожныын симптомами, указывающими на необходимость повысить артериальное давление. Излишнее падение кровяного давления требует коррекции путем снижения глубины наркоза и ускоренного переливания жидкости. Сосудосуживающие препараты не следует назначать, если только падение давлення не приобрело неконтролируемый характер.
Частое и точное определение артериального давлення остается необходимым условием индуцированной гипотензии (см. гл. 11). Введение артериального катетера является обязательным условием адекватного мониторинга, обеспечивая непрерывную регистрацию давления, определение pH и газов крови. Остановка сердца во время операции в положении пациента навзничь часто бывает фатальной (потеря времени на переворачивание). Поэтому глубокая гипотензия недопустима, а постоянный артериальный мониторинг обязателен. Неинвазивные приспособления и методы наблюдения типа ультразвуковой допплерографии, осциллотонометра н других автоматиче-
Анестезия при ортопедических операциях 811
ски действующих приборов можно использовать в качестве дублирующих систем для дополнительного контроля.
Кислотно-оснбвное равновесие и оксигенация
Сохранение близкого к норме кислотно-оенбв-нопо равновесия и кровотока в спиином мозге (КТСМ) при иидуцироваииой гипотензии во время операций иа позвоночнике в значительной степени зависит от поддержания приемлемых величии РЛОг Более ранние исследования [ 73] по-казмвают, что мертвое пространство альвеол может резко возрасти и составить до 80 % всего дыхательного объема легких у больного в состоянии гипотензии, в положении навзничь с опущеииой головой и при положительном давлении в дыхательных путях. Правда, последующие исследования у взрослых обнаружили, что мертвое пространство альвеол возрастало ие столь значительно, как ожидалось [ 74\. Наблюдения у детей показали, что у них в отличие от взрослых мертвое пространство альвеол вообще не возрастает во время контролируемой гипотензии [42, 75].
Поэтому усиленная вентиляция, проводимая для компенсации теоретически вероятного увеличения мертвого пространства, излишня и вполне способна вызвать гипокапнию. Измерение уровня двуокиси углерода в конце выдоха (Ретсо,) яает вполне достоверные сведения о величине Род в крови у нормальимх детей во время наркоза с гипотензией [42, 75]. Единственным исключением из этого правила являются дети с массой тела до 8 кг, у которых проводится вентиляция с помощью контура типа D по Маре коп либо вентиляция с положнтельнмм давлением в конце выдоха (PEEP) 176].
Сообщалось о нарастании показателей Р(А— а)02 во время индуцированной гипотензии [77, 78]. Предполагается участие в этих сдвигах следующих двух механизмов.
I. Виутрилегочное шунтирование. Увеличение внутрилегочного шунтирования (0«/Q>) развивается в результате изменения функциональной резервной емкости во время наркоза и операции, сближения стенок бронхов, возникновения "воздушных ловушек" в дистальных отделах и даже из-за спадения альвеол. Развившаяся при этом яокальная альвеолярная гипоксия сопровождается гипоксической легочной вазоконстрикиией (ГЛВ) и перераспределением кровотока из гипок-сических участков легких к нормально вентилируемым альвеолам. Подавление этого нормального рефлекса происходит при ги-покапиии, ингаляционном наркозе и при
назначении сосудорасширяющих средств [ 79\. Угнетение рефлекторной ГЛВ свойственно всем сосудорасширяющим средствам, но действие нитропрусснда натрия в этом отношении выражено сильнее, чем нитроглицерина. Под влиянием нитропрусснда величина Qip/Oi возрястает на 5—9 % [ 78\.
