Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Признаки и симптомы
Все признаки и симптомы злокачественной гипертермии являются результатом гиперметаболизма и повреждения скелетных мышц. Таким образом, хотя легочная, сердечно-сосудистая и печеночная системы вовлечены, их участие вторично и является результатом компенсаторных реакций, необходимых для подцержания генерализованной, длительной мышечной контрактуры. Вовлечение почечной системы также вторично н обусловлено выбросом миоглобина из поврежденных мышц.
Злокачественная гипертермия обычно возникает в течение первых 2 ч анестезии (67), хотя синдром проявлялся после длительной анестезии [//0], во время пробуждения [102, 11!, 112] и редко через много часов после возвращения пациента в отделение (113].
Ригидность жевательной мускулатуры
Синдром развивается особенно быстро после применения сукцинилхолина, при этом часто первым симптомом у таких пациентов бывает спазм жевательной мышцы [53, 1Щ. Спазм или ригидность жевательной мускулатуры проявляется мошным тризмом нижней челюсти, наблюдаемым в течение нескольких минут после введения сукцинияхолина. Это не есть просто неадекватная релаксация, или "напряженность".
Напряженность нижней челюсти встречается почти у 1 % детей, получаюших ингаляцию гало-тана с последующим внутривенным введением сукцинилхолина |/Л5] и у 2,8 % детей с аналогичной анестезией, оперируемых по поводу косоглазия (116]. Вероятно, большинство этих напряженностей не является ригидностью жевательной мускулатуры. В пользу этого предположения говорят исследования, показывающие, что сукци-нилхолин вначале повышает тонус нижней челюсти, затем обеспечивает релаксацию [117, 118]. Ригидность жевательной мускулатуры, по-видимому, является крайним проявлением тонуса у некоторых детей. У взрослых ригидность жевательной мускулатуры редка даже при применении сукцинилхолина.
В первых сообщениях ригидность жевательной мускулагтуры описывалась как великолепно корродирующая со злокачественной гипертермией [7/5]. Однако дальнейшие исследования показали (клинические и стандартный кофеин-кон-трактурный тест in vitro), что эта корреляция далеко не так очевидна, как это казалось [119]. В настоящее вреыя считается установленным, что 50 % детей, у которых при введении в анестезию развился спазм жевательной мускулатуры, были к нему предрасположены [120, 121].
Острая злокачественная гипертермия
Первыми симптомами кризиса, появляющимися во время анестезии, являются синусовая тахикардия, гипертензия и тахипноэ. Эти широко распространенные симптомы обычно ошибочно интерпретируются как признак неадекватной глубины анестезии и "корригируются" применением более высокой концентрации ингаляционного анестетика. Далее появляется мраморность кожн с участками цианоза и ярко красными пятнами. Генерализованная ригидность скелетной мускулатуры, подобная трупному окоченению, развивается приблизительно в 70 % таких кризисов [55] и обычно ассоциируется с более стремительным течением. Припухлость и напряжение мышц после кризиса типичны. Однако ригидность и дистонические реакции на сукииннлхолин могут иметь место также и у пациентов с различными
74 Ансстсзкя в педиатрии
миопатиями, не предрасположенных к злокачественной гипертермии | /22, 123].
Центральная терморегуляция во время злокачественной гипертермии предположительно остается интактной. Температура повышается вследствие того, что длительное мышечное сокращение генерирует больше тепла, чем организм в состоянии рассеять в окружающей среде. Хотя лихорадка яаляется относительно поздним проявлением, она может нарастать со скоростью до 1 ’С в минуту, с повышением температуры тела выше 46 °С. Лихорадка может быть минимальной в вялотекущих случаях либо в случаях крайне стремительного развития кризиса, когда за 20 мин развиваются тяжелый ацидоз, шок и фибрилляция желудочков.
В последнее время проведено изучение известных признаков и симптомов (таких, как генерализованная ригидность, спазм жевательной мускулатуры, тахикардия и лихорадка) с целью определения их прогностической полезности для предрасположенности к злокачественной гипертермии 1120\. Авторы установили, что генерализованная мышечная ригидность была единственным отдельно взятым симптомом, предсказывающим позитивный контрактурный тест in vitro. Хотя спазм жевательной мускулатуры после введения сукцинилхолини не был предсказательным, у 50 % пациентов, испытавших спазм жевательной мускулатуры, тест оказался положительным. Все пациенты, чьи тесты в конечном счете оказались положительными, имели по меньшей мере два симптома, что дает основания полагать, что опенка клинической картины в целом более полезна, чем попытка положиться на какой-то отдельно взятый фактор.
Высказывались предположения об отклонениях в сердечной мышце, однако в пользу первичного поражения миокарда данных недостаточно. Хотя тонкие гистопатологические изменения были обнаружены в сердечной мышце пациентов, умерших вследствие злокачественной гипертермии, скорее всего эти находки являются отражением стресса летального кризиса [12, 22, 124\. Высказывалось предположение о повышенной частоте сердечных аритмий, но эти сообщения либо анекдотичны, либо из неконтролируемых исследований 1124—126\.
