Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
792 Анестезия в педиатрии
дистресс-синдром — у 3 % заболевших. Смертность при ГУС достигает 3 % и связана обычно с легочными кровотечениями, дыхательной недостаточностью, остановкой сердца и отеком мозга при повышении внутричерепного давления. Диализ становится необходимым примерно у 50— 60 % детей ири ГУС. Одна из эпидемий этого заболевания в США была связана с употреблением в пищу сырой или недоваренной свинины.
Анестезиолог сталкивается с больными ГУС в связи с проведением перитонеального илн гемодиализа в остром периоде болезни, а также прн хронической почечной недостаточности. Отдаленные последствия ГУС — это обычно гипертензия и хроническая почечная недостаточность. В основе патофизиологии этих нарушений лежат гломерулосклероз и прогрессирующая утрата нефронов. Необходимость в гемодиализе или трансплантации почек возникает на конечных стадиях заболевания у некоторых детей.
Различные заболевания: поражения сосудов почек у детей
Сосудистые заболевания почек (СЗП) вызывают гипертензию у детей гораздо чаще, чем у взрослых [5І]. Патофизиология этих состояний отличается рядом особенностей у больных этих возрастных групп. У подростков доминируют процессы фибромускуляриой дисплазии, а у взрослых — атеросклероз. Генерализованные поражения сосудов, двусторонние изменения, внутри-почечная патология, поражения аорты и мозговых сосудов у детей встречаются чаще, чем у взрослых. Поэтому ангиопластика оказывается гораздо эффективнее у взрослых, ио не дает положительных результатов при лечении почечной гипертензии у детей. Успех от ангиопластики отмечен у 19 нз 32 тщательно отобранных больных (Chevalier [54]). Двусторонние поражения имели место только у 4 из этих 19 больных. По данным одного исследования группы нелеченых детей со стойкой и значительной гипертензией, стеноз почечных артерий стоит на третьем по частоте месте (после рубцевания почечной паре нхимм и поражения клубочков) [5І]. По материалам проведенных исследований, дета с обнаруженной гипертензией должны обследоваться в отношении состояния почечных сосудов. Эту патологию можно устранить или значительно облепить с помощью хирургических вмешательств, ангиопластики или при назначении медикаментов.
Трансплантация почек у маленьких детей
См. гл. 19.
Камнн в почках н мочеточнике относительно редко образуются у младенцев и детей. Иммобилизация, гиперкальциемия и инфекции мочевмх путей являются факторами, способствующими возникновению камней. Неинвазивный метод дробления таких камней с помощью литотрип-сии представляет собой несомненное благо для таких больных. Образующийся при этом дроблении "песок" вымывается обычным током мочи. Одиако очень небольшое число детей нуждаются в цистоскопии для удаления подобного материала. Иногда из раздробленных камней высвобождается инфекция, вызывающая септицемию.
Лнтотрипсия, хотя и относится к неинвазив-ным вмешательствам, все же травмирует ткани. Существенные повреждения могут возникать в почках, особенно при необходимости многократных импульсов для дробления круиных камней. В таких случаях возможна посттравматическая гематурия и состояние дискомфорта.
Регионарная анестезия часто применяется при литотрипсии у взрослых. Это бывает вызвано необходимостью изменять положение пациента во время цистоскопии для уточнения расположения камней в мочеточнике. У детей более предпочтительно проведение вмешательства под наркозом. Следует предусмотреть план быстрого вмведения таких пациентов из водной ваниы иа случай необходимости в реанимации.
Специфические проблемы возникают у младенцев, в том числе и в отношении преодоления послеоперационной боли. Способность ощущать боль характерна даже для самых маленьких из них. Регионарная анестезия является основным способом послеоперационного обезболивания. Во время операции регионарная анестезия применяется для снижения потребности или исключения наркотиков и миорелаксаитов, а также для уменьшения концентрации ингаляционных анестетиков. Благодаря этому в периоде поддержания иаркоза можно ограничиться менее глубоким его уровнем, что позволяет бмстрее вывести ребенка из иаркоза и раньше удалить эидотрахе-альную трубку по окончании операции. Методы каудальной или люмбальной анестезии вполне пригодны для послеоперационного обезболивания. Подробное описание этих методов приведено в соответствующей главе. Младенцы в возрасте до 2 мес обладают повышенной чувствительностью к гидрофильным наркотикам, в частно-
Анестезия при урогенитальных операциях 793
ста к морфину. Поэтому при их назначении необходима особая настороженность и учет замедленного клиренса и более длительных сроков по-лувыведеиия препаратов данной группы [55|. Кроме того, младенцы характеризуются повышенной чувствительностью к наркотикам, а реакции иа них отличаются повышенной вариабельностью. Наличие признаков почечной недостаточности еше более усугубляет эту проблему, поскольку активные метаболиты наркотиков могут накапливаться в организме ребенка.
Дети младшего возраста
Дети, научившиеся ходить, и дети дошкольного возраста представляют особый контингент. Разлука с родителями вырастает у них в серьезную проблему. Голодание перед операцией и другие ограничения необходимы многим из них, но объяснить это ребенку в возрасте от 3 до 6 лет весьма трудно. Такие дети стараются развить и поддержать некоторую степень самоконтроля и смелости, у них появляются представления о времени и пространстве, возникает способность фантазировать и тенденция преувеличивать свои болезни. Korsch хорошо сказал: "Маленькие дети не уверенм, что боли когда-нибудь прекратятся, что нападки персонала имеют предел и что мрачная одинокая ночь в госпитале закончится [56]". После опубликования этих материалов произошли значительные изменения. Эти изменения произвели переворот в часах посещения ребенка родителями и членами его семьи как в обычных отделениях, так и в отделениях интенсивной терапни.
