Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Задержка роста
Хроническая почечная недостаточность у детей, как правило, сопровождается замедлением роста и развития. Отягощающими факторами прн этом являются возраст ребенка в начале заболевания, этиология почечной недостаточности, нарушения питания, метаболический ацидоз, почечная остеодистрофия и инфекции. Концентрация гормона роста у детей с ХПН может быть повышенной, ио чувствительность периферических органов к действию этого гормона снижена. Дополнительное назначение гормона роста (ГР) повышает темпы физического развития ребенка с ХПН. Цель подобного лечения состоит в реализации генетических потенциалов роста ребенка. Первоначальные представления о том, что лечение гормоном роста будто бы вызывает состояние клубочковой гиперфильтрации и ухудшает функцию почек, в настоящее время опровергнуты. Побочное действие может выражаться гипергликемией, гипотиреозом, глюкозурией, ги-перкалиемией, головными болями и несильными непродолжительными отеками [28, 29].
Почечная остеодистрофия
Почки играют важную родь в минеральном гомеостазе и в формировании костной ткани. Они балансируют уровень кальция, фосфора и магния в крови. Выведение паратиреоидного гормона и алюминия осуществляется почками. Кальцитрн-
784 Анестезия в педиатрии
ол (1, 25-дигидро ксивитамин D3) и 24,25-дигид-роксивитамин D3 синтезируются в почках. Ухудшение функции почек приводит к гиперфосфате-ми и, гипокальциемии и гиперпаратиреозу. Симптомы почечной остеодистрофии выражаются болями в костях, мышечной слабостью, деформациями скелета, отложениями солей кальция в мягких тканях и задержкой роста. Цель лечения заключается в поддержании концентрации кальция и фосфора в крови иа нормальном уровне, а содержания паратиреоидного гормона — в 2—3 раза выше верхней границы нормы. Это позволяет поддерживать нормальное развитие скелета. Лечение предусматривает назначение фосфатов (обычно ацетат кальция или карбонат) с дополнительным приемом стерола витамина D (каль-цитриол внутрь). Следует исключить прием фосфатов и соединений алюминия, поскольку нз-за нарушенного выделения алюминия при почечной недостаточности возможно развитие нейро-токсических реакций.
Важное значение имеет поддержание нормальной концентрации бикарбонатов в сыворотке крови, так как при этом удается успешнее предотвращать развитие вторичного гиперпаратиреоза и стимулировать процессы обмена в костной ткани. Наличие хронического ацидоза у больных служит показанием для дополнительного назначения растворов цитрата или бикарбоната натрия в таблетках \28, 29\.
Гипертензия
Повышение артериального давления у больных ХПН иа начальном этапе происходит из-за увеличения объема циркулирующей жидкости. В последующем повышенное давление поддерживается возросшим сопротивлением периферических сосудов. Как было продемонстрировано, гипертензия ускоряет нарушение функции почек у детей. Цель гипотензивной терапии состоит в постепенном снижении артериального давления до уровня ниже 95-го процеитиля, соответствующего возрасту и полу. Достичь этого желательно с помощью возможно меньшего количества лекарственных препаратов, действующих на разные регуляторные системы организма, если монотерапия оказалась неэффективной.
Первоочередным фактором терапии является регулирование образа жизни, включая диету с ограничением соли (за исключением детей с нефропатией, сопровождающейся усиленной экскрецией натрия), снижение массы тела ребенка и физические упражнения. Назначение диуретиков является следующим этапом лечения у больных с показателями скорости клубочковой фильтрации от 10 до 15 мл/мнн/1,73 м2.
Диуретики из группы тиазида оказывают ме-
нее выраженный эффект, если скорость клубочковой фильтрации падает ниже 30—40 мл/мии/ 1,73 м2. Не следует назначать диуретики, задерживающие выделение калия. Лечение гипертензии, проводимое иа последующем этапе, имеет целью снижение сопротивления периферических сосудов. Предпочтение следует отдавать ингибиторам ангиотеизии-коивертирующего фермента благодаря их способности снижать протеинурию н оберегать функцию почек. Побочные реакции на препараты у детей развиваются редко. Обычно они проявляются зудом и высыпаннямн на коже, нейтропенией, парестезиями, ангионевротиче-ским отеком и гиперкалиемией.
Особого внимания требуют начальные этапы назначения ингибиторов аигиотензин-конверти-рующего фермента (АКФ) из-за возможного ухудшения функции печени. Блокаторы кальциевого канала могут оказывать действие, напоминающее влияние ингибиторов АКФ. В основе механизмов подобного действия лежит расширение сосудов. Дозировка этих препаратов не изменяется и в конечной стадии заболевания почек, они ие подвержены значительному вымыванию при диализе. Из других гипотензивных препаратов можно использовать p-блокаторы, средства из группы а-адреиергических блокаторов, препараты центрального действия и другие сосудорасширяющие средства [27—29].
Специфические урогенитальные аномалии
Нарушения со стороны урогениталий можно разделить на три основных типа: врожденные, наследственные и приобретенные. Врожденные аномалии выявляются уже при рождении, ио могут быть как наследственными, так и приобретенными. Наследственные аномалии генетически детерминированы, их необходимо учитывать при проведении генетических консультаций с родителями.
