Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Гемодиализ
Основой гемодиализа является экстракорпоральная перфузия, при которой происходит обмен жидкости и растворимых веществ между диализатом и кровью. Концентрационный градиент между ними обеспечивается продолжительным встречным током крови и диализата, разделенных полупроницаемой мембраной. Растворенные вещества удаляются из крови в силу концентрационного градиента, а избыточная жидкость — при ультрафильтрации. Системы, выбираемые для проведения гемодиализа у детей, требуют не более 10 % циркулирующего у них объема крови. В настоящее время создано оборудование, позволяющее проводить гемодиализ у младенцев с массой тела до 4 кг. Обычно гемодиализ необходимо проводить до 3 раз в неделю, продолжительность каждого из сеансов равна 3—4 ч.
Необходимо создание специального сосудистого доступа для обеспечения виекорпорального кровотока. С этой целью в экстренных ситуациях катетер с двумя просветами вводится непосредственно через кожу в подключичную, либо во внутреннюю яремную, либо в бедренную вену. У детей младшего возраста адекватный кровоток создается только прн расположении верхушки катетера в правом предсердии. Для хронического гемодиализа проводят операцию установки туннельного катетера в подключичной или во внутренней яремной вене. Артериовенозная фистула, чаще всего используемая в качестве сосудистого доступа у взрослых, может быть создана у детей, весящих более 20 кг. Частыми осложнениями такой артериовенозной фистулы бывают тромбозы, стенозы и инфекции.
Осложнениями гемодиализа могут быть падение давления, мышечные подергивания, судороги и синдром нарушения равновесия. Наиболее частое из этих осложнений — гипотензия — отмечается у 30 % пациентов. Обычно оно сопровождается внезапным развитием тошноты, рвоты, болями в животе и тахикардией. Лечение заключается в болюсном введении значительнмх количеств жидкости. Патогенез мышечных сокращений остается неясным. Предрасполагающими факторами могут быть индуцированная гипотензия и ультрафильтрация, а также использо-
Анестезия прн урогенитальных операциях 783
ванне диализата со сниженным содержанием натрия. Лечение заключается в повышении концентрации натрия, во введении гипертонических солевых растворов или глюкозы. Синдром нарушения равновесия возникает во время диализа или вскоре после него. Ранними проявлениями диализа служат тошнота, рвота, возбудимость, головные боли, размытость зрительного восприятия и сонливость. В наиболее тяжелых случаях эти нарушения усиливаются, развиваются тремор, судороги н коматозное состояние вплоть до смерти. Предполагают, что подобные нарушения связаны с быстрым устранением уремии, что приводит к отеку мозга. Замедление темпов гемодиализа и сокращение его продолжительности предотвращают развитие этого осложнения. Профилактическое назначение маииитола перед проведением диализа применяют у некоторых пациентов. Судороги во время диализа у детей отмечаются с частотой 8—50 %. Предрасполагающими факторами являются указания иа судороги в анамнезе, малый возраст ребенка, наличие кардиопатии, патологии ЦНС и уремической энцефалопатии. Целью дечеиия является коррекция имеющихся электролитных нарушений \25, 27, 30, 31).
Возможности продолжительной заместительной терапии
Продолжительная гемофильтрация/гемодиа-фильтрация значительно улучшает состояние больных, находящихся в критическом состоянии. Эти методы позволяют достичь надежной гемо-динамической стабильности. Они могут быть применены как в условиях педиатрических отделений, так и в отделениях интенсивной терапии детей и новорожденных. Разработаны следующие четыре основные методики: продолжительная ар-териовеиозная гемофильтрация (ПАВГ), продолжительная артериовеиозная гемодиафильтрация (ПАВГД), продолжительная венозная гемофильт-рация (ПВГ) и продолжительная веиозиая гемо-диафильтрация (ПВГД). Детальное описание каждого нз этих методов выходит за рамки задач данной главы [25, 30[.
Анемия
Нормоцитарная, нормохромиая, гипопролифера-тивная анемия развивается при хронической почечной недостаточности у детей. Основная причина развития анемии состоит в неадекватной секреции эритропоэтииа почками. Лечение рекомбинантным человеческим эритропоэтином
вполне успешно устраняет анемию, а также снижает необходимость в гемотраисфузиях и улучшает качество жизни. Уровень гематокрита, согласно современным рекомендациям, следует повышать до 31—36 %. Препарат лучше всего вводить подкожно, так как ири этом создаются концентрации эритропоэтииа, наиболее близкие к естественным, и можио достичь эффекта минимальными дозировками. Начинают лечение с введения 50—100 ЕД/кг 3 раза в неделю. После достижения желаемого уровня гематокрита дозы снижают до 50—75 ЕД/кг 1 раз в неделю. Боль в месте инъекции устраняют с помощью крема, содержащего смесь локальных анестетиков. Стимулирующее действие эритропоэтииа повышает потребность в железе. Поэтому рекомендовано дополнительное назначение препаратов железа для поддержания концентрации ферритииа в сыворотке крови выше 100 мг/мл н трансферрииа — выше 20 %. Развитие гипертензии является наиболее серьезной побочной реакцией на лечение эритропоэтином. Во время лечения пациенты нуждаются в жестком мониторинге и при необходимости — в назначении гипотензивных препаратов [27-29, 31).
